王朝晖, 杜志勇, 全昌银

(三峡大学人民医院普外科, 湖北 宜昌　443000)



腹腔镜与开腹手术治疗胆总管囊肿的临床对比研究

王朝晖, 杜志勇, 全昌银

(三峡大学人民医院普外科, 湖北 宜昌443000)

【摘要】目的：探讨腹腔镜与开腹手术治疗胆总管囊肿的临床疗效与安全性。方法：先天性胆总管囊肿患儿98例随机分为腹腔镜组(腹腔镜下切除囊肿)和开腹组(开腹手术切除囊肿)，观察两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、进食时间以及住院时间差异，并记录并发症。结果：两组均未发生围术期死亡病例。腹腔镜组有1例因粘连较重，中转开腹手术；开腹组患儿均顺利完成手术。腹腔镜组手术时间长于开腹组，但术中出血少于开腹组，术后排气时间、进食时间及住院时间均短于开腹组(P<0.01)。两组术后主要并发症为胆漏、胰瘘等，并发症发生率无统计学意义(P>0.05)。结论：与开腹手术比较，经腹腔镜治疗胆总管囊肿耗时较长，但创伤小，术后恢复快，且不增加并发症的发生，临床应根据患者实际情况选择术式，提高临床受益。

【关键词】腹腔镜; 开腹手术; 胆总管囊肿; 并发症

先天性胆总管囊肿是临床常见的胆道发育畸形，好发于亚洲女性。多数患者在婴幼儿时期即确诊并及时行手术治疗，仅20%患者可能到成年才发现病情[1]。随着年龄增长，胆总管囊肿的恶变率会增加，因此早期进行治疗非常重要[2]。传统治疗先天性胆囊肿采用开腹手术治疗，但该术式创伤较大，术后并发症多[3]。国外学者于1995年首次报道了经腹腔镜切除胆总管囊肿病例，此后腹腔镜在先天性胆总管囊肿中的应用逐渐扩大[4-5]。本研究通过对比腹腔镜和开腹手术两种不同方式治疗先天性胆总管囊肿的疗效和安全性，以期为临床治疗提供参考，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2011年1月至2014年6月收治的先天性胆总管囊肿患儿98例，均具有黄疸、腹部肿块或腹痛等症状，且经B超、CT等影像学检查明确诊断[6]。98例患儿随机分为腹腔镜组和开腹组，各49例。腹腔镜组男性18例，女性31例；年龄5个月～12岁，平均(5.13±1.04)岁；Todani分类：Ⅰ型19例，Ⅱ型8例，Ⅳ型22例；囊肿直径0.8～13 cm，平均(5.38±0.72)cm。开腹组男性15例，女性34例；年龄6个月～12岁，平均(5.67±0.83)岁；Todani分类：Ⅰ型20例，Ⅱ型11例，Ⅳ型18例。两组性别、年龄、疾病分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

两组均常规完善各项术前检查，术前禁食8 h，禁水6 h，常规置胃管和导尿管。

1.2.1腹腔镜组手术方法术前行磁共振胰胆管造影(MRCP)了解患儿胆道解剖情况。患儿全身麻醉后，常规取仰卧位，垫高头部。采用四孔法，于脐部做一个1 cm切口，置入Trocar，建立6～8 mmHg的CO2气腹，再分别于右上腹腋前线肋缘下方、右中腹直肌外缘及左上腹腹直肌外缘穿刺，各置入1个5 mm Trocar。在剑突下肝镰状韧带左侧经腹壁穿入4号线，贯穿缝挂近肝实质处肝圆韧带，从肝镰状韧带右侧穿出腹壁，上拉缝线并上提肝脏，暴露肝门。切开囊肿表面腹膜，暴露前壁，吸出胆汁，开始游离囊肿壁。以超声刀横断囊肿后壁，再以钳夹提起远端囊壁，切断周围粘连的纤维毛细血管束，直至胆管远端变细与胰管汇合，结扎胆管远端，切除远端囊壁。以同样方法游离并切除近侧囊肿壁。在腹腔镜监视下确定Treitz韧带位置，距韧带15 cm处提起空肠，将切口扩大至1.5～2.0 cm，去除脐部Trocar，牵拉空肠至腹外离断，将近断端与远处空肠行Roux-Y吻合，再将肠管纳回腹腔[7-8]。重新置入Trocar，建立CO2气腹，将胆支空肠袢上提至肝门，以可吸收缝线分别缝合后壁及前壁，完成肝管空肠端侧吻合。冲洗腹腔后导入引流管，关闭引流管戳口，手术完毕。

1.2.2开腹组手术方法患儿全身麻醉后，取仰卧位，常规完成胆总管囊肿切除、空肠Rou-Y吻合术[9]。

1.3　观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、进食时间以及住院时间差异，并记录并发症。

1.4　统计学分析

2结果

2.1　两组手术情况比较

两组均未发生围术期死亡病例。腹腔镜组有1例出现大量渗血，经输血后完成手术；2例因年龄较小，于术中、术后给予输血；1例因粘连较重，中转开腹手术。开腹组患儿均顺利完成手术，3例于术中、术后给予输血。两组比较，腹腔镜组手术时间长于开腹组，但术中出血少于开腹组，术后排气时间、进食时间及住院时间均短于开腹组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1　两组手术情况比较±s)

2.2　两组并发症比较

腹腔镜组术后发生3例(6.12%，3/49)胆漏，1例(2.04%，1/49)胰瘘；开腹组发生2例(4.08%，2/49)胆漏，1例(2.04%，1/49)胰瘘，1例(2.04%，1/49)术后肠梗阻行二次手术。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

胆总管囊肿具有较高的癌变率，尤其是30岁以上患者，其癌变率可达19%，癌变原因与慢性炎症刺激及基因突变有关[10]。外科手术是胆总管囊肿的有效治疗方式，婴幼儿时期及时确诊并切除可有效降低并发症发生率，且3个月内手术的患儿手术成功率较高，很少发生吻合口狭窄[11]。目前研究[12]认为，囊肿完全切除+Roux-Y胆肠吻合术是治疗Ⅰ型和Ⅳ型胆总管囊肿的有效术式，而Ⅱ型和Ⅲ型胆总管囊肿可采取简单切除术。因此，本研究入组患儿大多数为Ⅰ型和Ⅳ型胆总管囊肿。

肝门充分暴露是胆总管囊肿切除及Roux-Y吻合术顺利完成的关键，腹腔镜镜头可伸入肝门部，清晰显示手术视野，克服了开腹手术肝门暴露困难的弊端。本研究中采用了肝圆韧带悬吊法，避免了建立气腹后腹腔充气影响肝门暴露的问题。在腹腔镜技术开展早期，往往容易出现因局部粘连严重、术中止血困难等因素中转开腹，但随着操作技术的成熟及超声刀等手术器械的广泛应用，中转开腹的比例已经显著下降。本研究腹腔镜组仅1例因粘连较重中转开腹，其余患儿均顺利完成手术。对比两组手术结果发现，腹腔镜组手术时间长于开腹组，但术中出血量少于开腹组，术后排气时间、进食时间及住院时间均明显短于开腹组，与王斌等[13-14]研究一致。开腹手术虽操作时间较短，但由于开腹手术对腹壁、胆管壁血管切口损伤较大，而腹腔镜手术可减小对胆道的过度刺激，放大胆管周围的细小血管，减少术中出血量，术后肠蠕动恢复快，进而缩短患者住院时间。同时，腹腔镜组患儿术后并发症发生率与开腹组无显著差异，表明该术式具有较高的安全性。

通过大量临床病例的实践，术者总结经腹腔镜治疗先天性胆总管囊肿的手术要点如下：(1)术前应详细了解患儿肝内外胆管解剖结构，能够更好的指导手术操作，减少术后胆瘘、胰瘘的发生，对手术成功至关重要。(2)术中应充分利用腹腔镜放大视野，清晰显示囊壁周围的血管纤维束后，再行切断紧贴囊肿壁游离胆总管，防止损伤内侧及后侧的门静脉、肝动脉，发生大出血[15]。(3)为保证肝管肠确切吻合，应肝管边缘应修剪整齐，留出足够程度，肝管

口径至少达0.5 mm以上，肠管剪开的口径应与之相符，缝合时应选择粗细适中的可吸收缝线，对前壁和后壁分别连续缝合，可达到理想缝合效果。

综上所述，与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿具有明显优势，随着技术的进步与术者经验的提高，将成为治疗胆总管囊肿的理想术式。

参考文献

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(学术编辑：魏寿江)

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Clinical comparison of laparoscope and laparotomy in treatment of choledochocyst

WANG Zhao-hui, DU Zhi-yong, QUAN Chang-yin

(DepartmentofGeneralSurgery,People'sHospitalofChinaThreeGorgesUniversity,Yichang443000,Hubei,China)

【Abstract】Objective：To explore the clinical efficacy and safety of laparoscope and laparotomy in the treatment of choledochocyst.Methods：A total of 98 infants with congenital choledochocyst were randomly divided into laparoscope group treated with laparoscope and laparotomy group with laparotomy to incise the cyst. The differences of surgical duration, intra-operative hemorrhagic volume, postoperative evacuation time, feeding time and hospital stays between two groups were observed and complications were recorded.Results：Both group had no intra-operative death. Only 1 infant in laparoscope group was transferred to laparotomy due to severe adhesion, whereas all infants in laparotomy group finished the surgery successfully. Laparoscope group was evidently longer in surgical duration but significantly lower in intra-operative hemorrhagic volume and markedly shorter in postoperative evacuation time, feeding time and hospital stays than laparotomy group (P<0.01). Bile leakage and pancreatic fistula were the primary complications in both groups, but there was no significant difference between two groups in the rate of complications (P>0.05).Conclusion：Compared with laparomoty, laparoscope is longer in surgical duration but smaller in trauma and quicker in postoperative recovery without increasing the development of complications in treating choledochocyst, so selection of proper surgical method based on the real conditions of patients can improve their clinical benefits.

【Key words】Laparoscope; Laparotomy; Choledochocyst; Complication

作者简介：任雪丽(1971-)，女，陕西安康人，副主任医师，主要从事冠心病的介入诊疗和心律失常诊疗方面的工作和研究。E-mail：15209153199@163.com

收稿日期：2015-04-21

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.27

【中图分类号】

【文章编号】1005-3697(2015)06-0838-03R817.6

【文献标志码】A