邓志刚，魏蜀亮，王武军

(1.川北医学院附属医院胸心血管外科，四川 南充　637000；2.南方医科大学附属南方医院胸心血管外科，广东 广州　510515)



心脏直视手术同期心脏外疾病的外科治疗——附15例报道

邓志刚1，魏蜀亮1，王武军2

(1.川北医学院附属医院胸心血管外科，四川 南充637000；2.南方医科大学附属南方医院胸心血管外科，广东 广州510515)

【摘要】目的：总结心脏直视手术同期心脏外疾病手术治疗的经验。方法：总结2001年6月至2014年6月我科及南方医科大学附属南方医院胸心血管外科心脏直视手术同期心脏外疾病的外科治疗的15例患者临床资料。心脏病中风湿性心脏病7例；冠心病2例；左心房粘液瘤2例；室间隔缺损2例；房间隔缺损1例；感染性心内膜炎及主动脉瓣关闭不全1例。心脏外疾病慢性胆囊炎4例，左上肺癌、右上肺癌、贲门癌、左肾癌、直肠癌、子宫内膜癌、膈疝、右肱骨骨折、右下肢血栓、右腹股沟斜疝、妊娠各1例。结果：全组患者无死亡，无术后并发症，全部康复出院。结论：合理选择手术顺序，心脏直视手术可与心脏外疾病同期外科治疗，对预后无影响。患者同期手术的住院时间、住院费用较二期手术减少，对病人的心理影响小。

【关键词】心脏病；手术；体外循环

以往对于心脏病合并心脏外疾病多施行分期手术。近年来，随着心脏外科手术技术水平的不断提高，使得同期手术成为一种趋势[1-3]。目前，国内这方面工作还开展得较少，我们总结2001年6月至2014年6月我科及南方医科大学附属南方医院胸心血管外科的15例心脏直视手术同期心脏外疾病同期手术的患者临床资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

收集2001年6月至2014年6月我科及南方医科大学附属南方医院胸心血管外科15例心脏直视手术同期心脏外疾病的外科治疗病例。其中，男性9例，女性6例，年龄6～63岁，平均(32.5±12.7)岁。该组患者心脏病中风湿性心脏病7例；冠心病2例；左心房粘液瘤2例；室间隔缺损2例；房间隔缺损1例；感染性心内膜炎，主动脉瓣关闭不全1例。心脏外疾病慢性胆囊炎4例，左上肺癌、右上肺癌、贲门癌、左肾癌、直肠癌、子宫内膜癌、膈疝、右肱骨骨折、右下肢血栓、右腹股沟斜疝、妊娠各1例。行腹腔镜下胆囊切除4例；根治性肺叶切除术2例；根治性肾切除、贲门癌根治术、直肠癌根治、子宫切除术、膈疝修补、右肱骨内固定、右下肢血栓取出、右腹股沟斜疝修补术、剖腹产各1例。同期在体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)下行二尖瓣置换7例。其中，心房纤颤射频消融2例；三尖瓣成形2例；左心房血栓取出1例；室间隔缺损修补术2例；左心房粘液瘤切除术2例；冠脉旁路移植术1例；主动脉瓣置换1例；房间隔缺损修补术1例；非CPB下冠状动脉搭桥术1例。详见表1。

表1　本组患者临床资料

1.2　手术方式

本组患者分3种手术模式：(1)先肝素化后进行心脏手术，经鱼精蛋白中和肝素后再行心外疾病治疗，如本组病例1～6；(2)先行心外疾病手术，再肝素化，行心脏手术，如本组病例7～14；(3)先剖腹产，取出胎儿，子宫内填塞止血后不关腹，再行心脏手术，鱼精蛋白中和肝素后再打开子宫，彻底止血后关腹。

2结果

全组患者无院内死亡，术后呼吸机辅助时间3～24 h，平均8 h。术中、术后出血200～2 800 mL，平均750 mL，住ICU时间2～5 d，平均3 d。全组患者均顺利出院，肿瘤患者3个月后进行化疗。随访6个月，无远期并发症。

3讨论

3.1　伴有心脏疾患的心外疾病患者的治疗

随着生活水平的提高，冠心病的患者越来越多，合并心外疾病的冠心病患者也会越来越多。在目前的条件下，冠心病进行冠脉搭桥手术是非常安全的，而冠心病患者一旦心脏供血得到改善，心功能能够迅速的提高，耐受心外手术能力增强。

对于需要手术治疗的肿瘤患者，术前检查若发现有冠心病，我们认为可同期手术[1-3]。如果安放支架后则需要阿司匹林长期抗凝，术后止血药物的应用可能会影响支架的通畅，而非CPB下搭桥可常规手术。

3.2　手术方案

分期手术：即先行1个脏器的手术，4～6周后再进行另1个脏器的手术治疗，住院时间、花费、总的并发症及死亡率较同期手术明显增加，且延误恶性肿瘤的及时治疗。目前更多的学者倾向同期手术。

手术由两组专科医师协作完成。心外科医师进行心脏手术，相关的外科医师再进行心外疾病的手术治疗，这样可增加患者对手术的耐受性，避免恶性心脏事件的发生。对于先进行心脏手术再行心外手术治疗的换位，可以两个体位完成手术，也可1个体位完成手术。在本组病例中，粘液瘤合并左肾癌，二尖瓣狭窄合并左上肺癌为两个体位完成手术，搭桥合并贲门癌，粘液瘤合并右肱骨骨折内固定为1个体位。对于先心外手术再心脏手术，在本组病例中均为1个体位。

3.3　CPB与一期手术

关于同期心脏手术是否在CPB下进行，我们倾向于CPB不是同期手术的禁忌，现在CPB技术非常安全。目前文献对CPB下术中出血增加及术后肺功能受损多予以肯定，但对是否引起肿瘤扩散及转移尚缺乏足够的证据。理论上讲，CPB可能对恶性肿瘤患者产生诸多不利影响，如：(1)肿瘤扩散: CPB对细胞及体液免疫产生一定程度的抑制，自然杀伤细胞受抑，可能导致肿瘤扩散及感染发生；(2)出血: CPB过程中需要全身肝素化，尽管心脏手术结束后使用鱼精蛋白中和肝素，但CPB对凝血机制的干扰和对血小板的破坏仍是难免的；(3)炎性反应: CPB会导致大量炎性介质的释放，影响肺、肾、脑等器官功能，可能增加患者术后监护室滞留时间及相关并发症的发生[4-7]。但本组经验显示，CPB术后对肿瘤切除的影响是在可接受的范围。

在本组病例中，腹腔镜下胆囊切除，直肠癌根治的患者，我们常规放置腹腔引流管，引流液也未见增多。完成腹腔镜手术，转为心脏手术的过程足以产生足够的凝血物质。对于剖腹产，心脏外科医生开胸直视下产科医生先行剖宫产手术，子宫内压迫止血，再肝素化完成心脏手术，鱼精蛋白中和后再次打开止血，未见明显的出血[8-15]。

3.4　手术入路

临床上，尽可能采用一个手术切口完成两个手术。如本组中贲门癌合并前降支狭窄的患者经左侧开胸在非CPB下行左内乳动脉前降支搭桥手术后完成贲门癌根治术。室间隔缺损合并Morgagni疝，正中开胸完成疝修补后完成心脏手术[8]。有报道右侧胸腔疾病合并心脏病，可右侧开胸一期完成两种手术，但本组病例中没有。

3.5　气腹与心功能

气腹形成时腹内压升高压迫下腔静脉，使回心血量减少；膈肌上抬，引起胸内压增加，心包膜外压力随之升高，导致右房压增加，同时胸廓活动和肺膨胀受限，造成肺顺应性下降，潮气量和肺泡通气量减少，气道压升高，出现限制性通气功能障碍。CO2被人体大量吸收，造成动脉血PaCO2升高和pH值下降，刺激外周和中枢感受器使肺通气量增加；高碳酸血症引起交感兴奋儿茶酚胺释放，肾素-血管紧张素系统激活，血管加压素释放导致血管阻力增加[7]。CO2气腹对循环、呼吸系统的影响程度与气腹压力大小密切相关。赵国强等[7]认为15 mmHg气腹压力引起心输出量明显降低，仍在机体能代偿的范围之内，但是对于心脏病患者，特别是心功能不全的患者则需要慎重。小于10 mmHg气腹压力几乎不影响机体循环系统的血液动力学；而大于20 mmHg对心脏的影响特别大。但我们在随后的心脏手术时将腹腔开口，彻底放出气腹的二氧化碳，对心功能内环境的影响时间降至最短。

3.6　预后

同期手术并不增加围术期并发症及死亡率，反而缩短住院时间。在本院同期心脏疾病合并心外疾病的二期手术的患者对比中，无论住院时间、住院费用都明显减少，且对病人的心理影响小。本组患者远期随访发现，术后心脏事件没有发生，而恶性肿瘤的转移扩散仍对预后影响较大，推测预后与恶性肿瘤的生物学行为相关，而与心脏疾患无关。

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(学术编辑：杨绍福)

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Surgical treatment of non-cardiac disease when open heart surgery under direct vision being performed—15 cases report

DENG Zhi-gang1，WEI Shu-liang1，WANG Wu-jun2

(1.DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000,Sichuan；2.DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,NanfangHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversity，Guangzhou510515，Guangdong,China)

【Abstract】Objective：To summarize the experience of surgical treatment of cardiac and noncardiac disease at the same time.Methods：Clinical records of 15 patients were reviewed who underwent surgical treatment of cardiac and noncardiac disease at the same period between June 2001 and June 2014 in our department and department of thoracic and cardiovascular surgery of Nanfang Hospital Affiliated to Southern Medical University. In the cardiac disease, there were seven cases of rheumatic heart disease, two cases of coronary heart disease, two cases of left atrial myxoma, two cases of ventricular septal defect, one case of atrial septal defect, one case of infective endocarditis, and aortic regurgitation. In the non-cardiac disease, there were four cases of chronic cholecystitis, one case of left lung cancer, right upper lung cancer, cardiac cancer, left kidney cancer, colorectal cancer, endometrial cancer, hernia, right humerus fracture, right lower extremity thrombosis, right inguinal hernia and pregnancy.14 cases of the cardiac disease was treated under cardiopulmonary bypass,one case was treated under off-pump.Results：There was no hospital mortality and complication.Conclusion：Surgical treatment of cardiac and noncardiac disease at the same period is a safe and feasible method if carried out in reasonable orders. Compared with two times surgery, the time and the cost of staying in the hospital for one time is less, so was its psychological impact on the patients.

【Key words】Cardiac disease；Operation；Cardiopulmonary bypass

通讯作者：曾文兵，E-mail: 422817593@qq.com

作者简介：高才良(1984-)，男，重庆垫江人，硕士，主要从事CT/MR诊断的工作与研究。

收稿日期：

基金项目：重庆市卫生局2010年度医学科研计划项目(2010-2-364)2015-01-03

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.12

【中图分类号】

【文章编号】1005-3697(2015)06-0781-04R379

【文献标志码】A