·论著·

结核感染T细胞斑点试验联合ADA在诊断结核性腹膜炎中的价值

赵鼎英康雪娜马少华付建珍苏新元张红漫

作者单位： 050500河北省灵寿县医院(赵鼎英、马少华、付建珍、苏新元)；河北省灵寿县中西医结合医院(康雪娜)；河北省胸科医院(张红漫)

【摘要】目的探讨结核感染T细胞斑点试验 (enzyme-linked immunospot assay in detection of mycobacterium tuberculosis infection，T-SPOT.TB)联合腹水腺苷脱氨酶(ADA)测定在诊断结核性腹膜炎中的价值。方法搜集134例住院患者的临床资料，其中68例为明确诊断的结核性腹膜炎患者(结核组)，66例为非结核性腹膜炎患者(非结核组)，并对其临床资料进行回顾性分析，(所有患者住院期间均行T-SPOT.TB试验及腹水ADA测定)。结果结核组68例行T-SPOT.TB试验，62例阳性，诊断结核性腹膜炎的阳性率为91.18%，腹水ADA以40 U/L为阳性界值，47例阳性，阳性率为69.12%，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)；非结核组66例行T-SPOT.TB试验，阳性8例，阴性58例，诊断结核性腹膜炎的特异度为87.88%，腹水ADA特异度90.91%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；结核组68例患者中T-SPOT.TB和腹水ADA两项检测结果均为阳性共42例，两种方法联合检测诊断结核性腹膜炎的敏感性为61.76%(42/68)，比单独T-SPOT.TB试验阳性率有所降低，但特异度升高至100%；T-SPOT.TB试验诊断结核性腹膜炎的阳性预测值，和腹水ADA比较差异无统计学意义(P>0.05)；而阴性预测值明显高于腹水ADA(P<0.01)。结论T-SPOT.TB试验诊断结核性腹膜炎有较高的临床价值，与腹水ADA联合检测可提高其诊断的特异度。

【关键词】T-SPOT.TB试验；结核性腹膜炎；腹水ADA

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.029

【中图分类号】R 526【文献标识码】A

收稿日期：(2015-06-10)

结核性腹膜炎与腹部恶性肿瘤及女性卵巢癌，一般都有腹痛、腹胀、腹水及盆腔包块，而结核性腹膜炎和恶性肿瘤的治疗及预后截然不同，因此如何鉴别结核性腹膜炎与恶性肿瘤有着重要的临床意义。腹水是结核性腹膜炎及恶性肿瘤常见症状，腹水中培养出结核菌是诊断结核性腹膜炎的“金标准”，但阳性率非常低，且需要时间长；同样腹水中找到瘤细胞是确诊恶性肿瘤的“金标准”，阳性率也不高，需要反复抽取腹腔积液查找瘤细胞。近年来结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)在诊断结核病中的作用越来越受到人们的重视，对诊断结核性腹膜炎具有较高的敏感性及特异性，本研究对其在诊断结核性腹膜炎方面进行初步的探讨，报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料选取自2013年12月至2014年12月在河北省胸科医院、河北省灵寿县医院、灵寿县中西医结合医院住院患者134例，回顾性分析其临床资料，其中68例为结核性腹膜炎，男29例，女39例；年龄15～75岁，平均49.5岁。66例为恶性肿瘤(肝脏肿瘤21例，消化道肿瘤30例，卵巢癌15例)，男30例，女36例；年龄20～79岁，平均68.4岁，以上病例均经细胞学检查及病理学检查确诊。

1.2试剂与仪器主要仪器：CO2培养箱，水浴锅，酶标仪。T-SPOT.TB试剂盒(英国Oxford Immunotec 生产)。

1.3方法取静脉血5 ml，经枸橼酸钠抗凝，静脉血经分离得到外周血单个核细胞(PBMC)，制备成浓度为 2.0×106/ml的细胞悬液。细胞培养液作为阴性对照。植物血凝素作为阳性对照，以结核分枝杆菌特异性抗原-早期分泌抗原靶蛋白(ESAT-6)和培养滤液蛋白(CFP-10)作为刺激抗原。每孔加入含2.5×105个细胞的细胞悬液，将微孔板放在含5%二氧化碳的培养箱中培养18～20 h；洗板后加入生物素标记的二抗，2～8℃反应1 h，洗板，加入显色底物液，常温避光条件下显色7 min，去离子水冲洗终止反应，在通风处干燥培养板2～3 h，显微镜下进行斑点计数。判定标准：当空白孔内斑点数<6时，实验孔斑点数减去空白孔斑点数≥6，结果即为阳性；若空白孔斑点数≥6，实验孔斑点数≥2倍空白孔斑点数，结果即为阳性。

1.4标本采集及ADA的测定腹水量多时，经腹腔穿刺获取，量较少时从阴道后穹隆穿刺采集。标本采集后，3 000 r/min离心15 min，取上清液，按每次用量分装后，立即置-70℃冰箱冻存待测。ADA的测定：ADA试剂盒由北京世珍中拓生物技术有限公司提供,ADA活性检测方法严格按照试剂盒操作说明进行，应用速率法检测，阳性判断标准：ADA≥40 U/L。

1.5计算方法T-SPOT.TB试验阳性，ADA>40 U/L为诊断结核性腹膜炎的阳性标准，计算其对结核性腹膜炎的敏感度、特异度。敏感度=真阳性/(真阳性+假阴性)，特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)。阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)，阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)。将T-SPOT.TB试验和ADA检测均为阳性定义为阳性，将其中1项检测阳性或两种检测均为阴性定义为阴性，计算T-SPOT.TB和ADA联合检测诊断结核性胸膜炎的敏感度和特异度。

1.6统计学分析应用SPSS 18.00统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组T-SPOT.TB和腹水ADA检测结果结核组68例患者均行T-SPOT.TB试验，结果62例阳性，诊断结核性腹膜炎的敏感性为91.18%(62/68)，和腹水ADA 69.12%(47/68)比较，差异有统计学意义(P<0.01)；非结核组66例患者全部行T-SPOT.TB试验及腹水ADA检测，结果T-SPOT.TB试验8例阳性，58例阴性，特异度为87.88%，腹水ADA检测，6例阳性，60例阴性，特异度90.91%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；结核组68例患者中有42例T-SPOT.TB试验及腹水ADA均阳性，两者联合检测诊断结核性腹膜炎的敏感性61.76%(42/68)；非结核组66例患者中无1例T-SPOT.TB试验和腹水ADA均阳性，把两项均为阴性或1项阳性定义为阴性，那么两项联合检测的特异度为100%，可见，两项联合检测，虽然敏感性下降，但特异度上升。见表1。

表1　T-SPOT.TB、腹水ADA检测结果　例

2.2阳性预测值及阴性预测值结核组T-SPOT.TB试验阳性62例(真阳性)，非结核组阳性8例(假阳性)，两组阳性共70例，阳性预测值为88.57%；结核组腹水ADA阳性47例(真阳性)，非结核组阳性6例(假阳性)，2组共53例阳性，阳性预测值88.68%，2组比较无统计学意义(P>0.05)；非结核组T-SPOT.TB试验阴性58例(真阴性)，结核组6例阴性(假阴性)，2组共64例阴性，阴性预测值为90.63%，非结核组腹水DNA阴性60例(真阴性)，结核组21例阴性(假阴性)，2组共81例阴性，阴性预测值70.07%，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明T-SPOT.TB试验阴性对排除结核性腹膜炎意义更大。见表2。

表2T-SPOT.TB、腹水ADA预测值例

类别真阳性假阳性总数阳性预测值(%)真阴性假阴性总数阴性预测值(%)T-SPOT.TB6287088.575866490.63ADA≥40U/L4765388.6860218170.07*

注：与T-SPOT.TB比较，*P<0.01

3讨论

结核性腹膜炎的诊断除依靠患者的临床症状、体征、腹腔积液常规化验检查外，最常用的仍为结核菌素试验(purified protein derivatives，PPD试验)，而PPD与卡介苗和非结核分枝杆菌的抗原易发生交叉反应，在我国普遍接种卡介苗和非结核分枝杆菌感染率较高的情况下，PPD结果假阳性率较高，特异度较低；另外，PPD试验受免疫因素影响很大，对于年老体弱、婴幼儿、慢性营养不良、妊娠期、HIV感染，会出现假阴性，其灵敏度较低。腹水中培养出结核菌是诊断结核性腹膜炎的“金标准”，但检出率极低(10%左右)[1]，且需要1～2个月时间。病理学如发现坏死肉芽组织也可诊断结核病，但获取病理组织创伤较大，有时病理标本难以获取。有研究报道非选择性腹膜活检对不明原因腹腔积液的确诊率仅为6.7%～46.4%[2]。血清结核抗体对结核病诊断价值，其敏感性及特异性均不高[3]。现有的其他一些检测方法对于结核性胸膜炎的诊断都存在局限性。目前，很大一部分结核性腹膜炎患者是根据其临床表现、症状、体征做出临床诊断，给予抗结核试验性治疗，但需要2～4个月时间。

ADA在人体各器官组织中广泛分布，在T淋巴细胞含量最高，结核是T淋巴细胞介导的细胞免疫，结核性腹水患者血清及腹水中ADA活性均明显升高。单国栋等[4]报道以腹水ADA>18 U/L为阳性界值，诊断结核性腹膜炎的敏感度97.8%，特异度73.3%。周乐亮等[5]报道以腹水ADA≥30 U/L为阳性界值，敏感度为36.4%，特异性为100%，可见，ADA阳性界值越高，诊断结核的特异性越高，而敏感性越低。近年来有学者通过实验获得特性曲线，表明结核性腹膜炎患者界定值为35 U/L时，其诊断特异性为92.6%，阳性预测值为87.5%，阴性预测值为100%[6]。本研究以腹水ADA>40 U/L为阳性界值，其诊断结核性腹膜炎的敏感度为69.12%，特异度为90.91%。腹水ADA测定所定阳性界值不同、试剂来源不同、实验方法不同影响其灵敏度及特异度。

近年来，在临床上广泛应用的结核感染T淋巴细胞斑点试验(T-SPOT.TB)是诊断结核分枝杆菌感染的新方法，在结核病诊断方面具有较高的敏感度[7]。其原理是机体受到结核杆菌抗原刺激后，其外周血单个核淋巴细胞(PBMC)产生结核特异性T淋巴细胞，T淋巴细胞再次遇到同类抗原时能产生γ-干扰素。通过检测γ-干扰素浓度或进行结核感染T细胞斑点试验技术(T-SPOT.TB)从单细胞水平检测分泌γ-干扰素的细胞数目，从而判断机体是否感染了结核杆菌，对活动性结核分枝杆菌感染具有较高的敏感性[8]。李林阳等[9]报道T-SPOT.TB检测诊断肺结核灵敏度为90.63%，特异度为87.93%。 另有研究显示，T-SPOT.TB检测在潜伏性结核感染及免疫抑制的结核病患者均能检测[10]。但成金英等[11]报道的一组结核病患者中，有3例为粟粒型结核病患者，其T-SPOT.TB检测均为阴性；Cho等[12]报道，T-SPOT.TB在结核性脑膜炎或粟粒型结核等急性结核菌感染者，其敏感性仅为79%，说明T-SPOT.TB可能受机体免疫力影响。本研究结核组有6例T-SPOT.TB试验阴性，其中有5例腹水生长迅速，属于结核急性感染期，另外1例合并胸腔积液、心包积液等多浆膜腔积液，出现假阴性可能和患者免疫力低下有关。

本研究结核组患者68例均行T-SPOT.TB试验，62例阳性，6例阴性，诊断结核性腹膜炎的敏感性为91.18%，与文献报道[5]基本一致，和腹水ADA(69.12%)比较，差异有统计学意义(P<0.01)，非结核组66患者行T-SPOT.TB试验，8例出现阳性反应，58例阴性，特异度87.88%，与腹水ADA(90.91%)比较，差异无统计学意义，8例假阳性患者可能存在潜伏性结核菌感染或陈旧性结核菌感染，需严密随访，警惕该部分患者发展为活动性结核病。本研究有42例T-SPOT.TB试验和腹水ADA检测均为阳性，两项联合检测灵敏度为61.76%(42/68)；非结核组66例患者中无1例T-SPOT.TB试验和腹水ADA均阳性，把两项均为阴性或1项阳性定义为阴性，那么两项联合检测的特异度为100%，可见两项联合检测，虽然敏感性下降，但特异度上升。另外，本研究T-SPOT.TB试验诊断结核性腹膜炎阳性预测值为88.57%，和腹水ADA (88.68%)比较，差异无统计学意义；而其阴性预测值90.63%，明显高于腹水ADA 的阴性预测值(70.07%)。可见T-SPOT.TB诊断结核性腹膜炎具有较高的敏感度及阴性预测值，结合腹水ADA检测能提高诊断特异度，可有效避免误诊，有更高的临床诊断价值。

参考文献

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10王立红,付秀华,张桂芝,等.结核感染T细胞斑点试验在结核病诊断中的应用价值. 中国防痨杂志,2013,35:992-996.

11成金英,鲍万国,汪杨,等.结核感染T淋巴细胞斑点试验在发热患者中的应用价值.中华传染病杂志,2014,32:484-487.

12Cho OH, Park KH,Kim SM,et al.Diagnostic performance of T-SPOT.TB for extrapulmonary tuberculosis according to the site of infection. Infect,2011,63:362-369.