垂体后叶素在良性子宫疾病难度手术中的应用

王芳唐妮乔艳妮王春娟

(渭南市妇幼保健院妇产科, 陕西 渭南714000)

【摘要】目的探讨垂体后叶素在良性子宫疾病手术操作困难患者中的应用效果。方法选取96例子宫切除困难的良性子宫疾病患者，随机分为观察组和对照组各48例。观察组在术中应用垂体后叶素，对照组在术中应用0.9%氯化钠液。比较两组的手术时间、术中出血量、术前术后血红蛋白差值及并发症情况，记录观察组在用药前后的血压和心率的变化。 结果观察组的手术时间、术中出血量和术前术后血红蛋白差值(118.6± 17.8)min, (193.8±48.9)ml, (8.8±3.6)g/L均显著低于局部注射生理盐水的对照组(147.9±19.9)min,(318.2±47.0)ml, (17.5±5.2)g/L, P值均<0.05)。观察组患者用药后5min(117.96±5.46)mmHg, (69.84±4.86)mmHg, (72.91±3.98)次/min、10min(111.86±5.38)mmHg,(65.90±4.31)mmHg, (75.02±3.96)次/min) 的SBP、DBP和HR均显著高于用药前(109.35±5.21)mmHg,(64.02±3.62)mmHg,(72.91±3.98)次/min, P值均<0.05)。而观察组患者注射垂体后叶素稀释液后25min的SBP、DBP和HR和用药前无显著差异(110.21±5.32)mmHg,(63.89±4.73)mmHg,(73.43±3.92)次/min, P值均>0.05)。观察组并发症发生率(4.2%)显著低于对照组(27.1%,P<0.05)，观察组的盆腔血肿和腹部切口感染的发生率(0,0)低于对照组(8.3%.8.3%,P值均<0.05)。结论对于困难子宫全切除术的良性子宫疾病患者，术中应用垂体后叶素可以明显缩短手术时间，减少术中出血量和并发症，值得临床推广。

【关键词】良性子宫病变； 困难子宫切除； 垂体后叶素

【中图分类号】R 984【文献标志码】A

收稿日期：( 2015-02-04； 编辑： 张文秀)

Effect of pituitrin in difficult operation for patients with benign uterine disease WANG Fang，TANG Ni，Qiao Yanni,etal

(DepartmentofObstetricsandGynecology,WeinanMaternalandChildHealthHospital,Weinan714000,Shanxi,China)

Abstract【】ObjectiveTo investigate the effect of pituitrin in difficult operation for patients with benign uterine disease. Methods96 difficult hysterectomy patients with benign uterine disease were randomly divided into the observation group (n=48) and the control group (n=48). The observation group was given pituitrin during hysterectomy. The control group was given 0.9% sodium chloride solution during hysterectomy. The operative time, total blood loss during the operation, the change of hemoglobin before and after operation, the incidence of complications were compared between the two groups. The change of blood pressure and heart rate of the observation group were recorded. ResultsThe operative time, total blood loss during the operation and the change of hemoglobin before and after operation of the observation group (118.6±17.8)min,(193.8±48.9)ml,(8.8±3.6)g/L were significantly lower than the control group (147.9±19.9)min,(318.2±47.0)ml, (17.5±5.2)g/L, all P<0.05).The SBP,DBP and HR increased 5min and 10min after pituitrin injection in the observation group to (111.86±5.38)mmHg, (65.90±4.31)mmHg,(75.02±3.96)min and (111.86±5.38)mmHg, (65.90±4.31)mmHg, (75.02±3.96)min,which were all significantly higher than those before pituitrin injection (109.35±5.21)mmHg, (64.02±3.62)mmHg, (72.91±3.98)min, all P<0.05).The SBP,DBP and HR did not change 25min after pituitrin injection in the observation group(110.21±5.32)mmHg, (63.89±4.73)mmHg,(73.43±3.92)min,,all P>0.05). The incidence of complications in the observation group(4.2%) was significantly lower than the control group(27.1%,P<0.05).The incidence of pelvic hematoma and infection of abdominal incision in the observation group(0,0) were significantly lower than the control group(8.3%,8.3%, all P<0.05).ConclusionsIn difficult hysterectomy for patients with benign uterine disease, pituitary injection during operation could shorten operative time and reduce blood loss and complication.

【Key words】Benign uterine disease; Difficult hysterectomy; Pituitary

子宫全切是妇科的常见手术，可用于治疗子宫腺肌病、子宫肌瘤等良性疾病，越来越多的患者愿意采用创伤较小的腹腔镜下子宫全切除术，但患者有盆腔粘连、巨大子宫(≥16～26孕周)或特殊位置的子宫大肌瘤(宫颈、阔韧带肌瘤，直径≥10cm者(18例)，阔韧带肌瘤，切除子宫将会十分困难，容易导致术中出血量多，损伤周围的脏器。对于此类困难子宫切除术，不能按照常规的腹腔镜下切除子宫，应采取相应的经腹手术以减少出血量。本研究选取2011年1月至2013年12月期间我院收治的96例子宫切除术困难的良性子宫疾病患者，在手术中使用垂体后叶素用以术中止血，取得较好效果，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2011年1月至2013年12月期间我院收治的96例手术困难的良性子宫疾病患者，年龄29～62岁，平均(45.5±8.6)岁，其中巨大子宫(≥16～26孕周)25例，子宫腺肌病合并盆腔重度粘连22例，既往有盆腔手术史导致的盆腔重度粘连患者20例，宫颈肌瘤(肌瘤直径≥10cm)18例，阔韧带肌瘤(肌瘤直径≥10cm)11例。排除具有高血压、冠心病、心肺功能不全等患者，术前均行常规检查，排除子宫内膜癌、宫颈癌等恶性肿瘤的可能。手术前对盆腔粘连患者进行Kovac的盆腔粘连评分[1]。按照随机数字表将96例患者随机分为观察组和对照组，两组均为48例，观察组在术中适时注射垂体后叶素稀释液控制出血量，而对照组手术方法同对照组，但注射0.9%氯化钠液体。

1.2手术方法全部患者术前进行常规的肠道准备和阴道准备，如果患者严重贫血可以适量进行输血进行纠正，准备垂体后叶素稀释液：将垂体后叶素6U加在0.9%氯化钠液体10ml稀释。全部手术均采用全麻，取下腹正中切口，必要时可以延长切口以便使子宫充分暴露，切开腹壁各层，用手将肠管推向上腹部，探查盆腔脏器情况，根据具体情况进行手术操作。①巨大子宫：如果病因是宫体的巨大肌瘤，巨大的肌瘤严重影响术野的暴露及之后的子宫的切除，可以于肌瘤与宫体交界处注射垂体后叶素稀释液，待子宫出现强直收缩，宫体发白和变硬后行子宫肌瘤的剥除术，在创面做1到2个大“8”字缝合用以关闭瘤腔，取出已明显缩小的子宫，行常规的全子宫切除术。如果病因是子宫腺肌病，病灶过大无法剥除，可以适当延长切口用以暴露术野，徒手取出子宫，在宫体注射垂体后叶素稀释液，再行常规的全子宫切除术。②盆腔重度粘连：患者由于子宫常常与肠管、膀胱广泛地粘连在一起，难以暴露周围脏器，在宫体注射垂体后叶素稀释液用以减少出血，在子宫浅肌层或浆膜下锐性松解粘连，注意不要伤及肠管、输尿管和膀胱等周围脏器，粘连松解后取出子宫，行常规的全子宫切除术。③特殊位置的肌瘤：先处理双侧的圆韧带和附件，打开子宫膀胱腹膜反折，把膀胱往下推，暴露术野，在宫体与肌瘤交界处注射垂体后叶素稀释液，纵行切开肌瘤的包膜，紧贴瘤体钝性剥除肌瘤，注意勿伤及输尿管，结扎肌瘤的蒂部，然后处理子宫的韧带和血管，行常规的全子宫切除术。对照组的手术步骤与观察组一致，但术中注射10ml的0.9%氯化钠液。两组患者术后均常规放置阴道“T”管进行引流，给予3天的甲硝唑与头孢预防感染，进行常规的支持对症治疗。

1.3监测项目两组患者于术中注射垂体后叶素稀释液或0.9%氯化钠液后每隔5min记录患者的血压和心率，记录全部患者手术中的出血量和手术时间，术中出血量的估计以负压吸引至引流瓶的血量和纱布增加的重量之和为标准，术中切开腹部的皮肤至关腹完成这段时间为手术时间。术后3天复查血常规，计算手术前后血红蛋白的差值。监测并记录观察组患者的用药前和用药后5min、10min和25min的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)。记录两组患者术中有无脏器的损伤，术后有无切口愈合不良、盆腔血肿、阴道残端炎等并发症出现。

表1　两组患者的临床资料

2结果

2.1两组患者的临床资料比较由表1可见两组患者的平均年龄、BMI指数、切除的子宫重量、术前HB值、盆腔粘连评分、肌瘤平均直径等一般资料与疾病分布比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。因此，两组患者的疾病分布和一般临床资料相比无显著差异，具有可比性。

2.2两组患者的术中术后情况比较结果表明，观察组的手术时间、术中出血量和术前术后血红蛋白差值均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，见表2。

表2两组患者的术中术后情况比较

Table 2Comparison of intraoperative and postoperative situation between the two groups

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)术前术后血红蛋白差值(g/L)观察组48118.6±17.8193.8±48.98.8±3.6对照组48147.9±19.9318.2±47.017.5±5.2t-7.603-12.707-9.530P0.0000.0000.000

2.3观察组用药前后血压和心率变化结果表明，观察组患者注射垂体后叶素稀释液后5min、10min的SBP、DBP和HR均显著高于用药前，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。而观察组患者注射垂体后叶素稀释液后25min的SBP、DBP和HR和用药前无显著差异(P值均>0.05)，见表3。

表3观察组血压和心率变化

Table 3Change of blood pressure and heart rate of the observation group

时间SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)用药前109.35±5.2164.02±3.6272.91±3.98用药后 5min117.96±5.46①69.84±4.86①77.87±4.05① 10min111.86±5.38①65.90±4.31①75.02±3.96① 25min110.21±5.3263.89±4.7373.43±3.92

注：与用药前相比，①表示P<0.05

2.4两组并发症比较结果表明，观察组合计出现2例并发症，对照组合计出现13例并发症，观察组的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。具体而言，观察组的盆腔血肿和腹部切口感染的发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，其他并发症比较两组无显著差异(P值均>0.05)。

观察组的1例泌尿系损伤为膀胱损伤，发生于有剖宫产史、盆腔重度粘连患者，术中锐性松解粘连时损伤膀胱，术中发现即行膀胱修补术，术后保留导尿管1周，恢复良好。对照组的2例泌尿系损伤中1例输尿管损伤，1例膀胱损伤，输尿管损伤发生于巨大阔韧带肌瘤患者(肌瘤直径约19cm)，肌瘤过大导致术野不清，分离结扎子宫动脉时不慎切断输尿管，切除子宫后即行输尿管吻合术，保留双“J”管3月，恢复良好；膀胱损伤同样发生于有剖宫产史、盆腔重度粘连患者，及时行膀胱修补术，保留导尿管1周，恢复良好。对照组的1例肠管损伤发生于有剖宫产史、盆腔重度粘连患者，在锐性松解粘连的过程中撕裂了肠管，术中及时发现并修补，恢复良好。对照组的4例盆腔血肿中有3例发生于子宫腺肌病合并盆腔重度粘连，1例发生于宫体巨大肌瘤(子宫大小约22孕周)，进行止血、输血、抗生素等治疗，全部治愈。对照组的4例腹部切口感染中2例发生于子宫巨大肌瘤，1例发生于宫颈肌瘤，1例发生于子宫腺肌病合并盆腔重度粘连，全部进行清创换药，3例愈合，1例经过二期缝合后愈合。

表4　两组的并发症比较[ n(×10 -2)]

3讨论

随着内镜技术的发展，腹腔镜手术以其创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快、术后疼痛轻等独特优势，在临床的应用越来越广[2]，但由于医师的操作技能不够熟练以及设备问题，也出现了很多并发症。贺红英的研究[3]结果表明比起传统开腹手术，腹腔镜子宫切除术在治疗妇科良性疾病方面可以缩短住院时间和术后恢复时间，术后感染发生率也更低，但是术中泌尿系损伤的发生率比传统开腹手术高。

盆腔手术时对腹膜和盆腹腔脏器浆膜的损伤容易导致盆腔粘连[4]，盆腔重度粘连患者的宫体和膀胱、肠管紧密粘连，宫旁组织和后腹膜变厚，导致输尿管的位置发生变化，容易损伤输尿管及膀胱。对此，在锐性松解粘连过程中需格外谨慎，不要伤及肠管、输尿管和膀胱。我们通常将子宫大小≥12孕周认为是大子宫，随着腹腔镜技术的发展，妇科手术中腹腔镜的应用范围也越来越大，梁静的研究[5]结果表明，腹腔镜大子宫(12～16孕周)切除术中局部注射垂体后叶素后，手术时间、术中出血量和并发症均与非大子宫手术相近。但巨大子宫(子宫体积≥16～26孕周)可以占满盆腔，血管众多，子宫韧带缩短，输尿管贴近宫体，术野显露不良，术中极易出血，出血过多又导致术野更加不清晰，形成恶性循环。大的阔韧带、宫颈肌瘤常常使盆腔器官和子宫血管发生移位，术野暴露不良，容易导致盆腔脏器、血管和神经的损伤，手术变得复杂而困难[6-8]。对此，应先剥除肌瘤，减少子宫体积并恢复子宫血管及其周围脏器的正常解剖位置后再进行子宫切除术。以上情况下行子宫全切除术时因容易导致大出血和周围脏器的损伤被认为是困难子宫全切除术，经阴道和腹腔镜均难以完成，即使是开腹手术，仍需要术中控制出血量，保证术野暴露清晰，减少并发症。

垂体后叶素是动物垂体后叶提取的水溶性成分，可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用，达到止血目的[9]。局部注射垂体后叶素可以大幅度减少子宫肌层内的血流量，宫体变白。此外，子宫阻力血管平滑肌的收缩也可以减少韧带内的血流量，从而减少术中出血量[10]。多种研究结果表明，在妇科手术中应用垂体后叶素可以缩短手术时间，减少术中出血量，不良反应较少[11-14]。本研究结果显示，对于困难子宫全切除患者，术中局部注射垂体后叶素的观察组手术时间、术中出血量和术前术后血红蛋白差值均显著低于局部注射生理盐水的对照组(P值均<0.05)。这与李静文的研究[15]结果一致。因此，注射垂体后叶素后患者的血压在短期内(5、10min)会升高，但用药25min后已经恢复到用药前水平，患者的心率同样如此，短期内心率略有升高，但数值在正常生理高值的范围内。观察组出现2例并发症，发生率显著低于对照组(P<0.05)，观察组的盆腔血肿和腹部切口感染的发生率低于对照组(P<0.05)，并且并发症都得到了相应的处理，全部愈合。

4结论

对于困难子宫全切除术的良性子宫疾病患者，术中应用垂体后叶素可以明显缩短手术时间，减少术中出血量和术后并发症，值得临床推广。

【参考文献】

[1]Kovac SR,Cruikshank SH,Retto HF.Laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy[J]. Gynecol Surg, 1990, 6(3): 185-190.

[2]喻晓琴. 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与开腹子宫肌瘤剔除术临床疗效分析[J]. 中国性科学, 2013, 22(5): 30-31.

[3]贺红英,李力. 腹腔镜子宫切除术治疗妇科良性疾病疗效的系统评价[J].中国循证医学杂志，2013,13(1)62-69.

[4]叶凌玫.浅谈盆腔粘连研究的现状与发展[J].长江大学学报：自然科学版，2011,8(10)：179-180.

[5]梁静,吴丽杰. 垂体后叶素在腹腔镜下大子宫切除术中的应用[J].中国微创外科杂志，2012,12(9)：799-801.

[6]潘爱容.阔韧带内巨大子宫肌瘤9例临床分析[J].江西医药，2013,48(12)：1223-1224.

[7]王梅,李金龙.44例宫颈肌瘤手术方式的临床分析[J].中国妇幼保健，2009,24(15)：2049-2051.

[8]孙艳梅,黎小斌.经腹宫颈肌瘤剔除的手术体会[J]. 海南医学，2012,23(15)：113-114.

[9]杨庆余,韩秋玉. 垂体后叶素治疗咯血的不良反应分析[J]. 西部医学,2013,25(3): 423-424.

[10] 陈萍,王芬娟. 垂体后叶素在腹腔镜下子宫次全切除术中的应用[J]. 医药导报，2011,30(5)：609-611.

[11] 徐州栋 ,熊爱群. 垂体后叶素在腹腔镜全子宫切除术止血中的应用与疗效观察[J].中国医药导刊，2013,(7)：1121-1122.

[12] 邓少婷.垂体后叶素在妇科腹腔镜手术中的应用[J].中外医疗，2011,30(22)：123-124.

[13] 梅松原,刘艳庚. 垂体后叶素或缩宫素在腹腔镜肌壁间子宫肌瘤剔除术中应用的对比研究[J].中国微创外科杂志，2011,11(9)：801-804.

[14] Seow KM, Lin YH, Huang LW,etal. A simple procedure to prevent chronic vaginal colpotomy wound bleeding after laparoscopically assisted vaginal hysterectomy.[J] Int J Gynaecol,2010,109(1):49-51.

[15] 李静文,左慧萍. 垂体后叶素在110例困难子宫全切除术的应用价值[J].实用妇产科杂志，2014,30(4)：312-314.