胸腰椎体骨折合并脊髓受压患者手术时间及不同手术方案的选择*

宋红平

(仪陇县人民医院外二科·骨科， 四川 仪陇 637600)

【摘要】目的比较不同手术方案治疗椎体骨折合并脊髓压迫患者及其恢复情况，探讨临床治疗最佳手术方案的选择。方法选取2006年5月至2014年9月，我院收治的椎体骨折合并脊髓受压手术患者54例作为研究对象。分为手术组和保守治疗组(3例)，其中手术组根据患者不同情况，行后路减压内固定(14例)、骨折复位钉棒系统内固定(16例)、前路减压植骨融合双棒内固定系统(21例)手术治疗3种方案。术后随访以Oswestry功能障碍指数(ODI)和疼痛视觉模拟评分(VAS)问卷为评价指标，记录患者术前，术后1周、1个月、3个月及6个月的评分。结果随访1年中，手术组患者无后凸加重及内固定松动、脱落等并发症，植骨融合，恢复状态良好；保守治疗组1例出现再发骨折。手术组以及保守治疗组相比，术前VAS和ODI评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后1周、1个月、3个月和6个月，手术组患者VAS和ODI指数均低于保守治疗组，差异有统计学意义(均P<0.01)。结论手术治疗椎体合并脊髓压迫方案优于保守治疗组；三柱损伤有脱位合并脊髓压迫患者应优先选择骨折复位钉棒内固定术式；骨折椎管侵占率大于50%、后纵韧带和椎间盘纤维环破裂严重患者，优先选择前路减压植骨融合术式；而后路减压内固定方案则主要适用于单椎体骨折患者。

【关键词】椎体骨折合并脊髓压迫; 后路减压内固定； 骨折复位钉棒系统内固定

【中图分类号】R 683.1【文献标志码】A

基金项目：四川省科技厅科研基金资助项目 (SX40072011)

收稿日期：( 2014-10-29； 编辑： 张文秀)

Analysis of the effect of different operation scheme treated patients with vertebral body fracture and spinal cord compressionSONG Hongping

(TheSecondDepartmentofSurgery,YilongPeople'sHospital,Yilong637600,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveTo investigate the optimal treatment for the patients with vertebral body fracture and spinal cord compression through different operation schemes. Methods54 patients with vertebral body fracture and spinal cord compression were divided into conservative treatment group (3 cases) and surgery group (according to different conditions of patients, selecting fixation after posterior decompression (14 cases), reset screw rod system fixation for fracture (16 cases), anterior decompression fusion with internal fixation (21 cases) for treatment). Follow-up was conducted by telephone survey (1 week-6 months) for evaluating Oswestry disability index (ODI) and visual analogue scale (VAS) score, recorded the data of patients before and after operation. ResultsFor follow-up of surgical treatment for 6 months, no patients had kyphotic aggravating or internal loosening fixation/shedding complications. All patients recovered in good conditions with the bone graft fusion. The conservative treatment group occurred in 1 case of refracture. Compared surgery group with conservative treatment group, VAS and ODI scores before operation showed no significant differences (all P>0.05). VAS and ODI scores 1 week, 1 month, 3 months and 6 months after operation of operation group were lower than that in conservative treatment group (P<0.01). Conclusionwhen treated patients with vertebral body fracture and spinal cord compression, operation is better than conservative treatment. Choosing the best operation scheme should obey the principle of particular analysis used for particular case.

【Key words】Vertebral body fracture and spinal cord compression; Fixation after posterior decompression; Reset screw rod system fixation for fracture

椎体骨折是临床常见病，车祸、坠落、压砸等均可导致其发生。胸腰段椎体是临床常见脊柱骨折，其所占比例近50%，且骨折常合并不同程度的脊髓损伤，需采取及时、有效的手术方案，减压脊髓，重建其稳定性，减少中远期并发症[1, 2]。临床上处理椎体骨折并发脊髓压迫的患者因具体情况的不同而存在术式选择的差异[3]。本文回顾性分析了2006年5月至2014年9月我院收治的椎体骨折并发脊髓压迫患者手术恢复情况并进行比较，旨在研究不同手术方案对患者恢复的影响，探讨临床椎体骨折合并脊髓压迫患者最适合的手术方案，为之后的治疗提供临床经验。

1临床资料

1.1一般资料54例椎体骨折合并脊髓压迫患者中男33例，女21例。年龄20~70岁。损伤原因：坠落伤16例，车祸伤23例，压砸伤12例，骨质疏松性椎体压缩骨折3例。本文病例均经X线、CT及MRI检查确诊。按Denis分型对骨折类型进行分类：其中屈曲压缩型11例，爆裂型18例，骨折脱位型23例。所有椎体骨折患者均存在不同程度的脊髓压迫现象。根据患者受伤状况，手术时间尽量在患者受伤后4周内开展。

1.2保守治疗方案3例骨质疏松引起的椎体骨折由于患者年纪偏大，选择了保守治疗方法。对患者进行必要的消炎处理，局部贴膏药以活血止痛，根据骨折位置的差异垫合适的软枕，补充维生素D3、碳酸钙等抗骨质疏松或复方骨肽以调节骨代谢。尽早给予患者渐进的佩戴腰部护具的腰背肌功能锻炼。通过电话或门诊复诊等途径随访患者并记录随访资料。

1.3术中体位及手术方法所有手术均在心电监视下进行。术前需对患者行常规检查，如X线、MRI及CT检查以确认椎体骨折部位，选择合适的手术体位，采用全身麻醉；后路患者俯卧于脊柱手术托架，升高前胸及两侧髂棘；前路选取脊髓受压严重或便于清除椎管内压物的一侧在上。根据具体情况，分别选择后路椎管减压、骨折复位钉棒系统内固定、前路减压植骨融合双棒内固定系统3种方法进行手术。

1.4疗效评价随访所有患者术后1、3、6个月时的恢复状况，按照VAS和Oswestry功能障碍标准评分并记录，与患者术前进行比较分析。ODI量表主要评价参数为疼痛程度、生活自理能力、提物能力、步行、坐位、站立、睡眠质量、社会生活、旅行等10个问题，其中每个问题最高分数为5分，分数越高表明患者术后恢复较差，功能障碍越严重。

1.5统计分析记录所有数据并采用GraphPad Prism 5.0软件对数据进行统计学处理，组间VAS及ODI评分比较采用t 检验。P<0.05为差异有统计学意义[4]。

2结果

2.1治疗恢复情况随访期间，手术治疗组51例中：路减压固定14例，前路减压植骨双棒系统内固定21例，钉棒系统内固定16例，所有手术术后复查，患者椎管受压情况全部解除，椎骨愈合良好；骨折复位满意，内固定良好，术后椎体高度恢复均达90%以上。保守治疗组中1例患者再发椎体骨折，其余2例无再发或复发椎体骨折病理。

2.2疗效评估

2.2.1VAS评分对比手术组患者和保守治疗组患者的VAS评分详见表1，治疗前手术组与保守治疗组分别进行统计学分析，差异均无统计学差异(均P>0.05)；治疗后，随访1周、1个月、3个月和6个月患者恢复情况，结果显示手术治疗组VAS评分均低于保守治疗组，差异有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

2.2.2ODI评分对比54例患者ODI量表评分，见表2。治疗前手术组与保守治疗组分别进行统计学分析，差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后随访结果显示，手术治疗组患者ODI分数在1周、1个月、3个月和6个月之后均低于保守治疗组患者，差异有统计学差异(均P<0.01)，提示手术治疗可以使患者较快恢复日常生活能力，见表2。

2.2.3不同时间点手术对患者恢复的影响51例手术患者根据受伤至手术时间可分为2周内手术组和2~4周内手术组，比较术前、术后1周、术后6个月两组间VAS评分与ODI指数差异。结果显示，术前与术后1周、术后6个月VAS评分与ODI指数均存在统计学差异(均P<0.01)，见表3。

表1　54例患者治疗前后VAS评分对比

表2　54例患者治疗前后ODI评分对比

表3　2周内和2~4周内手术组患者术前、术后评价

3讨论

胸腰段椎体担负着人体重要的作用，其解剖学特性决定当遭受屈曲、高能量冲击或其他作用时，极易导致椎体骨折，且常合并有脊髓压迫的发生。尽早手术治疗，对患者预后有着极其重要的意义。手术处理椎体骨折主要目的是解除患者脊髓压迫，使脊柱正常序列及椎管容积恢复正常、重建脊柱稳定性，从而达到为恢复脊髓功能创造生理环境的目的[5，6]。临床椎体骨折合并脊髓压迫患者会因具体情况不同而存在差异，选择合适的手术治疗方案对于提高患者康复几率降低合并症的发生有着重要意义。

对脊髓损伤患者，早期解除机械性压迫，以避免因救治不及时而导致的血运障碍，缺血坏死、液化等继发损伤的发生。临床治疗椎体骨折合并脊髓压迫有些会因为患者受伤状况而无法立即开展手术，我们的结果显示，两周内手术和2~4周内手术对患者恢复并无影响。单椎体或相邻两椎体爆裂骨折患者，我们对其实施前路手术方案，切除大部分伤椎的同时避免过多干扰脊髓或马尾神经，以达到彻底清除脊髓压迫目的。由于患者伤椎跨度较大，实施减压后脊柱稳定性较差。因此，为达到脊柱前中柱生物性固定的目的，我们同时对患者进行植骨处理术后，患者恢复状况良好。表明前路术式适用于骨折椎管侵占率大于50%、后纵韧带和椎间盘纤维环破裂严重患者[7, 8]。该项手术具有固定可靠、利于植骨融合、可使患者及早离床等优点。但存在一定局限性，前路术式操作较复杂、创伤较大、手术耗时长，患者在手术过程中出血量多等，并不适用于合并胸壁或肺损伤的多发伤患者。

单节段椎体骨折患者，我们采取了后路减压内固定治疗手术方案，以患者伤椎为中心，纵向切开后正中，使伤椎及上、下相邻椎体椎板及关节突关节显露，然后实施手术处理。在对患者行后路减压后，接着对固定节段进行植骨处理，扩大植骨面积，以增加植骨融合率，结果显示患者术后恢复状况良好。结合临床经验及文献报道，后路减压固定术通过使用锥弓根钉对受伤椎体的相邻椎体进行固定，这种固定方法可以在直接切除椎板进行减压的前提下最大限度保留脊柱的运动能力，有着减压却不进一步破坏骨性稳定结构的优点。与前路术式相比，后路手术相对简单、创伤小，出血量相对较少[9,10]。对胸腰椎不稳定型骨折患者我们采取了骨折复位钉棒系统内固定方案，术中在对伤椎准确定位的基础上，确保锥弓根钉安放位置准确；术中行两侧横突间及小关节后外侧植骨或椎体间植骨，有效防止并发症发生，患者恢复情况良好[11]。骨折复位钉棒系统内固定术式尤其适用于三柱损伤有脱位合并脊髓压迫患者。

4结论

临床对于救治椎体骨折合并脊髓压迫的患者，需根据患者病情，探寻最佳手术治疗方案，根据患者个体骨折状况和脊髓损伤程度的不同确定合适的最佳手术方案，以保证良好的手术效果，以减轻患者痛苦，减少并发症的发生提高患者存活率。

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