郭俊王夜明

去甲肾上腺素、多巴胺对感染性休克患者胃黏膜pH值的影响

郭俊①王夜明①

目的：探讨去甲肾上腺素、多巴胺对感染性休克患者胃黏膜pH值（Phi）的影响。方法：选择64例感染性休克患者，按所使用的血管活性药物分为两组，A组为去甲肾上腺素组，B组为多巴胺组，每组各32例。观察用药前和用药后6 h血流动力学指标的改变，同时观察用药前和用药后6、12、24、48 h胃黏膜pH值的变化。结果：两组用药前血流动力学指标和胃黏膜pH值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。用药后6 h后，两组的平均动脉压（MAP）明显升高但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组的中心静脉压（CVP）与中心静脉血氧饱和度（ScvO2）均升高，且A组高于B组，B组心率（HR）明显高于A组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组用药后6、12、24、48 h胃黏膜pH值均明显升高，治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.01），B组治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：去甲肾上腺素、多巴胺均可改善感染性休克患者全身血流动力学状态，但去甲肾上腺素优于多巴胺，去甲肾上腺素较多巴胺可使胃黏膜pH值（Phi）明显升高。

去甲肾上腺素； 多巴胺； 感染性休克； 胃黏膜pH值

感染性休克是指脓毒症合并休克，充分液体复苏仍不能纠正的低血压，其主要病理生理改变是血流分布异常导致组织灌注不足，出现脏器缺血缺氧。在充分液体复苏的基础上应用血管活性药物是改善组织器官灌注不足的重要治疗措施，但当血流动力学指标改善后，胃肠道仍处于缺氧的状态，仍需进一步增加氧供。因此，胃黏膜pH值（Phi）的监测，更有利于早期发现局部组织的血流灌注不足，更好地指导医务人员充分治疗。笔者选择了64例感染性休克患者并分为两组，分别应用去甲肾上腺素和多巴胺后，监测其血流动力学改变及胃黏膜pH值变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月-2014年12月本院住院期间感染性休克使用血管活性药物超过2 d的64例患者作为研究对象，其中男36例，女28例；年龄19～82岁，平均（52.3±5.4）岁；原发病：重症肺炎40例，腹腔感染6例，重症胰腺炎4例，车祸伤8例，高处坠落伤6例。其中应用去甲肾上腺素（A组）32例，多巴胺（B组）32例，两组患者的性别、年龄、原发病等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 入排标准 入选标准：所有患者符合《成人严重感染与休克血流动力学监测与支持指南》中关于感染性休克的诊断标准：（1）临床上有明确的感染史；（2）存在全身炎症反应综合征；（3）收缩压低于90 mm Hg，或与原基础相比，下降的幅度大于40 mm Hg至少1 h，或血压依赖输液或药物维持；（4）有组织灌注不良的表现[1]。排除标准：（1）急性心肌梗死、有严重基础心脏瓣膜病、心肌病者；（2）有慢性阻塞性肺疾病者；（3）有原发肝肾功能衰竭需要血液净化治疗者；（4）入院后24 h内死亡者。

1.3 方法 所有入组患者均在入院后1 h内留取病原学标准，使用广谱抗生素治疗，黄金6 h内积极容量复苏。患者选择复苏液体以晶体为主，部分患者加用羟乙基淀粉（万汶）[2]。对于车祸伤和高处坠落伤患者采取成分输血，达到复苏目标[3]。有手术指征者积极采用手术治疗，解除原发病。在充分液体复苏后，仍未达到复苏目标者，加用血管活性药物，必要时给予呼吸和营养支持。对患者进行严密监护，防止器官功能损伤、多脏器功能衰竭的出现，给予乌司他丁保护患者脏器功能[4]。重症脓毒症患者采用血液净化治疗清除炎性因子[5]。患者入院后行常规右锁骨下静脉穿刺置管，充分液体复苏后经中心静脉，A组微量泵入去甲肾上腺素0.03～1.5 μg/（kg·min），B组泵入多巴胺5～20 μg/（kg·min），使平均动脉压（MAP）＞65 mm Hg。

1.4 监测指标 （1）经右锁骨下静脉穿刺置管处监测中心静脉压（CVP）及中心静脉血氧饱和度（ScvO2）；（2）经鼻置入胃张力管，监测胃黏膜内二氧化碳分压（PiCO2），根据Herderson-Hasselbalch方程用公式计算Phi=6.1+lg[HCO3-]/PiCO2×0.03；（3）比较两组患者用药前后6 h平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）及中心静脉血氧饱和度（ScvO2）变化；（4）比较两组患者用药前和用药后6、12、24、48 h胃黏膜pH值变化；（5）同时密切观察有无血栓形成、心绞痛发生、神经系统疾病，以及一些罕见的不良反应如过敏性休克等。

1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0软件处理，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血流动力学参数比较 两组用药后6 h，平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）与中心静脉血氧饱和度（ScvO2）均明显升高，与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中治疗6 h后A组的中心静脉压（CVP）与中心静脉血氧饱和度（ScvO2）高于B组，B组心率（HR）高于A组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后血流动力学参数比较（±s）

表2 两组治疗前后血流动力学参数比较（±s）

*与治疗前比较，P＜0.05；△与B组比较，P＜0.05

组别 时间 MAP（mm Hg） HR（次/min） CVP（mm Hg） ScvO2（%）A组（n=32） 治疗前 50.2±4.5 130.5±8.7 3.2±1.1 46.2±3.5治疗6 h后 70.5±6.5* 118.7±5.3*△ 9.4±2.3*△ 85.5±4.7*△B组（n=32） 治疗前 54.3±5.2 128.5±6.7 3.5±1.3 47.2±4.2治疗6 h后 69.5±5.7* 135.9±8.3* 6.5±1.8* 66.2±3.4*

2.2 两组治疗前后胃黏膜pH值比较 A组用药后6、12、24、48 h均明显升高（P＜0.01），B组用药后6、12、24、48 h胃黏膜pH值无显著变化（P＞0.05），见表3。

2.3 两组的不良临床事件比较 A组1例患者因心绞痛发作需要抗凝及抗缺血治疗，3例患者因严重酸中毒及急性肾功能损害、无尿需要持续性血液净化治疗，治疗后肾功能均恢复。B组3例患者因房颤及短阵室速需抗心律失常治疗，笔者选用了稳心颗粒联合胺碘酮治疗心律失常，可有效转复；5例患者同样因严重酸中毒及急性肾功能损害、无尿需要持续性血液净化治疗，治疗后有2例患者肾功能未恢复，需要维持性血液透析。

表3 两组治疗前后胃黏膜pH值比较（±s）

表3 两组治疗前后胃黏膜pH值比较（±s）

*与治疗前比较，P＜0.05；△与B组比较，P＜0.05

组别 治疗前 治疗后6 h 治疗后12 h 治疗后24 h 治疗后48 h A组（n=32） 7.20±0.03 7.29±0.03*△ 7.30±0.02*△ 7.32±0.01*△ 7.37±0.02*△B组（n=32） 7.22±0.02 7.23±0.03 7.24±0.03 7.25±0.02 7.25±0.05

3 讨论

脓毒症发病机制复杂，如肠道细菌移位学说、受体与信号转导学说、炎症平衡失调与免疫瀑布学说、神经内分泌与免疫失调学说，甚至基因多态性学说。笔者在明确脓毒症及感染性休克诊断标准、发病机制的基础上，将其治疗分为各个不同的阶段：黄金6 h复苏集束化治疗抢救阶段，白银24 h管理集束化治疗稳定生命体征阶段，维护脏器功能阶段，改善细胞缺氧代谢阶段[6-8]。如何在每个阶段使治疗达标，尤其是早期目标导向治疗（Early goal-directed therapy，EGDT），一直是笔者关注的焦点。感染性休克患者多见于革兰染色阴性菌感染，由于大量具有舒血管作用的炎性因子被释放，从而出现全身血管舒张和血流再分布，动脉血压下降和重要脏器灌注不足。因此，当感染性休克患者出现危及生命的低血压时，早期需使用缩血管药进行急救，它是休克救治的重要措施[9-10]。通过本次临床研究，发现不管A组还是B组，只要符合感染性休克的诊断标准，在充分容量复苏的基础上，去甲肾上腺素和多巴胺均可以提高平均动脉压。但A组中心静脉压（CVP）与中心静脉血氧饱和度（ScvO2）升高明显，提示脏器灌注不足明显纠正，B组未见明显临床改善。去甲肾上腺素和多巴胺均是儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素是α肾上腺素能受体激动剂，通过增加外周血管阻力来提高平均动脉压；多巴胺是去甲肾上腺素的前体，主要作用于α和β肾上腺素能受体及多巴胺能受体，与剂量明显相关。Martin等[11]对97例感染性休克患者进行研究，结果发现使用去甲肾上腺素组生存率明显高于多巴胺组。去甲肾上腺素通过升高患者血压，增加心输出量、各个脏器血流，改善患者的血流动力学指标，并且最小程度影响患者的心率[12]。另外，从此次临床观察发现，B组患者心率明显增快，而且出现房颤及短阵室速需抗心律失常治疗，提示心律失常的发生与使用多巴胺明显相关。Argalious等[13]发现多巴胺为房颤发生的独立危险因素。多巴胺通过激活心肌的β肾上腺素能受体，增加心肌收缩力的同时可进一步提高心率，增加心肌氧耗，导致心律失常事件的发生[14]。

EGDT能否指导医者达到复苏终点？胃黏膜Phi的测定对于休克纠正是否具有指导意义？笔者发现，对于感染性休克患者，胃肠黏膜最早出现氧合障碍，且最后恢复，其是全身脏器的前哨。胃黏膜Phi是反映胃黏膜缺血、缺氧相当敏感的指标，提示即使容量复苏指标达标，仍存在着内脏缺血，尤其是胃肠道缺血的危险，这是一种隐性休克[15]。胃黏膜Phi正常值为（7.38±0.03），其降低提示肠道组织存在缺血缺氧、低灌注，引起胃肠通透性增加，肠腔内细菌和毒素移位，还释放大量炎症递质，导致脓毒血症的发生，继而出现多脏器功能衰竭。因此，在积极补充血容量的基础上加用血管活性药物，并动态监测胃黏膜Phi，对监测复苏是否有效至关重要。

A组患者使用去甲肾上腺素后，6、12、24、48 h胃黏膜pH值均明显升高，提示去甲肾上腺素在提高平均动脉压的基础上进一步增加脏器的氧供，甚至对于局部血流也有改善作用，考虑其作用机理与作用于β2肾上腺素能受体有关。其通过增加心排血量，明显增加感染性休克患者的内脏血流，同时通过胃壁层和黏膜层的血流再分布，使胃循环得到改善，从而增加胃黏膜Phi。而多巴胺组无明显改变，考虑可能与局部氧供需不平衡，及胃肠黏膜血流再分布或短路导致黏膜血供不足有关。

随着人们对脓毒症病理生理过程认识的逐步深化，其诊断标准也不断修正。其关于全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的描述仍沿用至今，但过于敏感，缺少特异性，其定义不能精确地反映机体对感染反应的分层和预后。因此，脓毒症的“分阶段诊断系统”将对患者的早期识别更为精准，建立一个类似肿瘤患者的TNM系统，清晰而又准确地反映器官功能障碍程度。其中胃黏膜Phi显得尤为重要，可以更早期充分地指导医者容量复苏。持续监测胃黏膜Phi，可作为感染性休克患者复苏是否成功的独立监测因子，去甲肾上腺素可改善血流动力学指标，提高胃黏膜Phi，且不增加心律失常的发生率，应作为复苏首选的血管活性药物。

[1]中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南[J].中国实用外科杂志，2007，27（1）：7-13.

[2]王云川.不同液体复苏抢救创伤非控制出血性休克的对比分析[J].中国医学创新，2014，11（5）：44-46.

[3]刘志明，常丹丹.推行成分输血的临床意义[J].中国医学创新，2010，7（1）：164.

[4]王虹，刘贵建，刘锦丽.乌司他丁对脓毒症患者器官功能的保护作用[J].中国医学创新，2014，11（13）：4-7.

[5]孟强，董伟，屈峰.早期血液滤过对脓毒血症患者血浆IL-10和单核细胞人白细胞抗原-DR表达的影响[J].中国医学创新，2014，11（7）：6-8.

[6]史改英.稳心颗粒联合胺碘酮治疗心律失常的疗效观察[J].中国医学创新，2014，11（25）：105-107.

[7]侯立朝，计根林，熊利泽，等.多巴胺联合去甲肾上腺素对感染性休克患者肾脏功能的影响[J].中华外科杂志，2006，44（17）：1206-1208.

[8]苏群，吴立群，方强，等.液体复苏对严重脓毒症及脓毒性休克患者的治疗作用研究[J].中华外科杂志，2006，44（19）：1336-1338.

[9]邱海波.感染性休克血管活性药物应用的再评价[J].中华医学杂志，2002，82（14）：1005-1006.

[10]潘远，马明远，江皓波.不同液体对脓毒症患者血流动力学影响[J].重庆医学，2012，41（2）：34-35.

[11] Martin C，Viviand X，Leone M，et al.Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock[J].Crit Care Med，2000，28（8）：2758-2765.

[12]杜玉哲.血浆脑钠肽对重度脓毒症患者诊断及预后的影响[J].实用临床医药杂志，2012，16（1）：34-35.

[13] Argalious M，Motta P，Khandwala F，et al.“Renal dose”dopamine is associated with the risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery[J].Crit Care Med，2005，33（6）：1327-1332.

[14]朱金源，李元贵，马希刚.影响严重感染和感染性休克集束化治疗预后的多因素分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，16 （4）：35-36.

[15] Holm C，Meicer R，Horbrand F，et al.The relationship between oxygen delivery and oxygen consumption during fluid resuscitation of bum.related shock[J].Burns，2000，21（4）：391-393.

Effect of Norepinephrine and Dopamine in the pH Value of Gastric Mucosa in Patiens with Septic Shock/

GUO Jun，WANG Ye-ming.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：080-083

Objective：To investigate the effect of Norepinephrine and Dopamine in the pH value of gastric mucosa in patients with septic shock.Method：64 patients with septic shock were selected and divided into Norepinephrine treatment group（group A） and Dopamine treatment group（group B），32 cases in each group.The change of hemodynamic index before and after medication 6 hours and the pH value of gastric mucosa before and after medication 6，12，24 and 48 hours were observed.Result：Before medication，the hemodynamic index and the pH value of gastric mucosa of two groups had no significant differences（P＞0.05）.After treatment，mean arterial pressure（MAP） of two groups significantly improved，but the difference was no statistically significant（P＞0.05）.The central venous pressure （CVP）and central venous oxygen saturation（ScvO2） of two groups were significantly improved and group A was higher than group B，heart rate of group B increased significantly than group A，the differences were statistically significant （P＜0.05）.The pH value of gastric mucosa after medication 6，12，24，and 48 hours in group A were significantly improved than before medication， the differences were statistically significant（P＜0.05），there was no significant change of that in group B（P＞0.05）.Conclusion：Norepinephrine and Dopamine can all improve the whole body hemodynamic state in patients with septic shock，but Norepinephrine is better than Dopamine，Norepinephrine can improve the pH value of gastric mucosa than Dopamine.

Norepinephrine； Dopamine； Septic shock； The pH value of gastric mucosa

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.024

2015-03-16） （本文编辑：周亚杰）

①湖北省新华医院 湖北 武汉 430015

王夜明

First-author’s address：Xinhua Hospital of Hubei Province，Wuhan 430015，China