任浩棠李瑞平王毅钧陈建新卢沛林唐煜欣李小悦

近端胃癌根治术治疗进展期近端胃癌的临床研究*

任浩棠①李瑞平①王毅钧①陈建新①卢沛林①唐煜欣①李小悦②

目的：探讨全胃切除术与近端胃癌根治术治疗进展期近端胃癌（肿瘤直径＞3 cm）的临床效果。方法：回顾性分析2005年7月-2010年7月本院收治的170例近端胃癌患者的临床资料，其中全胃切除术80（近端胃癌根治组），近端胃癌根治术90例（全胃切除组），调查比较两组术后28 d及5年生存率、术中指标、卫生经济学指标及术后并发症发生情况。结果：两组术后28 d及5年生存率、淋巴结清扫数目、总住院时间、总住院费用及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；近端胃癌根治组手术时间、术中出血量及ICU住院时间均少于全胃切除组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：近端胃癌根治术不影响进展期近端胃癌患者生存率，较全胃切除有手术时间短，术中出血量少及ICU住院时间短的优势。

全胃切除； 近端胃癌根治切除； 进展期近端胃癌； 生存率； 并发症

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的第三位。目前认为，胃癌与生活习惯、遗传、慢性炎症有关，已经成为严重影响人类健康的重大疾病。近年来，尽管放化疗和生物治疗技术取得较大进展，但手术仍是胃癌的主要治疗手段[1]。随着内镜技术的发展、人们健康意识的提高和体检的普及，近端胃癌（包括贲门癌、胃底癌以及胃小弯高位癌）检出率逐年增高。由于近端胃癌与其他部位胃癌在肿瘤发生部位的不同，近端胃癌根治术和全胃切除术均是近端胃癌可选择的治疗方案，各有优劣，但对于肿瘤直径大于3 cm的近端胃癌，选择何种术式目前仍存在较大争议[2-3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2005年7月1日-2010年7月1日本院收治的170例进展期近端胃癌患者的临床资料。入组标准：（1）术前病理确诊为恶性肿瘤；（2）行全胃切除术或近端胃癌根治术，肿瘤直径大于3 cm；（3）术前行上腹部增强CT检查，1～4组淋巴结未见增大；（4）术前未接受新辅助化疗；（5）术前检查无肝脏、肺脏等远处转移；（6）无糖尿病、高血压病史，术前白蛋白＞35 g/L，血红蛋白＞131 g/L；（7）胃窦或十二指肠球部无溃疡、息肉、肿瘤，无反流性食管炎，术前腹部B超检查未见胆囊结石。170例患者中全胃切除术组80例，近端胃癌根治组90例。两组性别、年龄、肿瘤直径和术前营养指标（体重身高指数、血红蛋白、白蛋白）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 入组患者术前均经过麻醉科会诊，均为择期手术；入室后常规行心电监测、无创血压及脉搏血氧饱和度监测；术中采用静脉吸入复合麻醉，予异丙酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg麻醉诱导；吸入七氟醚2%～3%，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）维持麻醉深度，根据手术要求予静注顺式苯磺酸阿曲库铵维持肌松；开放静脉通路，输入平衡盐溶液。全胃切除术组经腹行根治性全胃切除（D2）+食管空肠Roux-en-Y吻合术，近端胃癌根治术组经腹行保留幽门的近端胃癌根治+间置空肠术。手术标本由病理科医师进行处理和诊断，外科手术医师参与标本测量。淋巴结清扫按照日本胃癌协会制定的第13版胃癌淋巴结分组，行D2淋巴结清扫。

1.3 观察指标 （1）术后28 d生存率及5年生存率；（2）术中指标，包括手术时间、出血量及淋巴结清扫数目；（3）卫生经济学指标，包括ICU住院时间、总住院时、总住院费用；（4）术后并发症，包括吻合口瘘、膈下积液、肠粘连及感染。

1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 χ2检验，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后28 d及5年生存率比较 全胃切除组和近端胃癌根治组术后28 d生存率分别为96.3% （77/80）和94.4%（85/90），两组比较差异无统计学意义（P=0.579）。全胃切除组和近端胃癌根治组患者中位生存期分别为41和46个月，5年生存率分别为52.5%（42/80）和55.6%（50/90），两组比较差异无统计学意义（P=0.690）。

2.2 两组术中指标比较 近端胃癌根治组和全胃切除组手术时间分别为（240.2±42.2）min和（320.6±45.3）min，出血量分别为（280.4±32.5）mL和（385.0±40.2）mL，淋巴结清扫数目分别为（17.7±2.4）个和（17.3±2.6）个。近端胃癌根治组手术时间及出血量均少于全胃切除组，比较差异均有统计学意义（P手术时间=0.032，P出血量=0.025）。两组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P=0.244）。2.3 两组卫生经济学指标比较 近端胃癌根治组和全胃切除组ICU住院时间分别为（24.2±7.3）h和（49.3±10.2）h，总住院时间分别为（11.8±3.2）d和（12.5±3.4）d，总住院费用分别为（1.8±0.3）万元和（1.8±0.2）万元。近端胃癌根治组ICU住院时间少于全胃切除组，比较差异有统计学意义（P=0.002）。两组总住院时间和总住院费用比较差异均无统计学意义（P总住院时间=0.112，P总住院费用=0.360）。

2.4 两组术后并发症比较 近端胃癌根治组术后并发症发生率15.6%（14/90），全胃切除组术后并发症发生率25.0%（20/80），两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.124），见表2。

表2 两组术后并发症比较 例（%）

3 讨论

近年来，随着近端胃癌（包括贲门癌、胃底癌以及胃小弯高位癌）检出率的增加，近端胃癌的手术治疗方式越来越受到临床重视。鉴于胃作为重要消化器官的特点和胃癌远处转移的特性，近端胃癌手术方式的选择原则是最大限度保证淋巴结清扫的同时尽可能减少对消化道生理结构的影响[4]。本研究采用5年生存率这一国际通行指标评估进展期近端胃癌患者远期预后，并充分考虑进展期近端胃癌远处转移和消化道生理结构改变对患者的影响。目前临床常用的手术方式为经腹行根治性全胃（D2）+食管空肠Roux-en-Y吻合的全胃切除术和经腹行保留幽门的近端胃癌根治+间置空肠的近端胃癌根治术。既往研究提示全胃切除有利于改善近端胃癌患者的远期生存率，尤其是对于肿瘤直径大于5 cm、存在远处转移的近端胃癌患者[5]。更深入研究提示近端胃癌淋巴结转移发生率较高，全胃切除改善此类患者远期生存率的原因在于更大范围的淋巴结清扫。也有研究显示，对于肿瘤直径＜5 cm、无远处转移的近端胃癌，全胃切除和近端胃癌根治对预后影响无差异[5]。本研究中，入组患者肿瘤直径均值为3.7 cm，且无远处转移。本研究结果显示，对于肿瘤直径大于3 cm、且无远处转移的近端胃癌患者，全胃切除并不改善远期生存率，且不影响淋巴结清扫数目，提示近端胃癌在达到足够肿瘤切缘的情况下是否行全胃切除，对患者的远期生存率无明显差别，即理论上手术切除范围更广泛、更符合肿瘤外科无瘤原则的全胃切除术并不改善进展期近端胃癌患者远期预后，进一步提高进展期近端胃癌患者预后除关注手术切除肿瘤外应更关注消化道重建方式和减少手术创伤。

胃癌患者是营养不良的高危人群，由于疾病消耗、摄入减少，大多存在营养不良，表现为体重身高指数（BMI）降低，对胃癌手术的耐受性下降[6]；胃癌切除术要求切除部分或全部胃壁，造成维生素B12摄入和铁吸收障碍；胃癌术后患者因消化道重建，生理结构发生改变，容易出现多种消化系统并发症。近端胃癌患者对胃癌手术耐受性下降已得到学术界共识，因此，在保证足够肿瘤切缘和淋巴结清扫的前提下，选择创伤较小的手术方式有利于缩短手术时间、减少出血量、减轻手术应激。本研究结果显示，近端胃癌根治术较全胃切除术可以缩短手术时间、减少术中出血量，有利于近端胃癌患者围术期管理和术后恢复。由于手术创伤的减少，近端胃癌根治术较全胃切除术可以缩短术后ICU治疗时间，但对总住院时间和总住院费用无影响。近端胃癌根治术对近端胃癌患者总住院时间和总住院费用的影响还需大规模临床研究证实[7]。部分胃切除较全胃切除的重要优势是减轻胃癌患者术后贫血，贫血程度与胃壁保留面积大小有关。因此对于近端胃癌患者，在保证手术切缘的前提下尽可能减少胃组织的切除可能是改善近端胃癌患者术后营养状态的主要手段。同时，保留单通道使得食糜通过刺激残胃的分泌及其容受性舒缩，最大限度地改善了营养的吸收，也是近端胃癌根治改善胃癌术后营养状态的可能机制；由于近端胃癌根治术较全胃切除术手术创伤小，使近端胃癌根治术后早期肠内营养成为可能，也是术后患者营养状况改善的重要原因。目前认为，近端胃癌根治术后消化道重建应尽可能遵循食物生理通道即食管-胃-十二指肠-小肠，尽可能减少近端胃癌术后生理通道的改变。近端胃癌根治术后消化道重建常见并发症主要是反流性食管炎和胆囊结石，一旦发生将影响近端胃癌患者术后营养状态。对于进展期肿瘤直径＞3 cm的近端胃癌患者，采用间置空肠吻合进行消化道重建，最大限度地模拟恢复了食管胃结合部的解剖防反流结构，与全胃切除后消化道重建方式比较是较佳的重建方式。

无论近端胃癌根治术还是全胃切除术，两者均是普通外科较大的手术，手术范围大、切除组织多、手术时间长、术中出血量大、对患者机体影响大[8-10]。手术范围大、手术时间长、出血量大均是近端胃癌患者术后并发症的高危因素，与围术期应激导致全身过度炎症反应有关[11-14]。本研究选取吻合口瘘、膈下积液、肠粘连、感染这4项术后最常见并发症作为观察对象，结果显示，近端胃癌根治术较全胃切除术并未显著增加术后并发症发生率，可能与本研究样本量较小有关[15-16]。

近端胃癌根治术较之全胃切除术创伤小，对于肿瘤直径大于3 cm的进展期近端胃癌患者，该术式不影响进展期近端胃癌患者生存率，且术中指标和ICU住院时间均优于全胃切除术。尽管目前对于近端胃癌手术方式的选择仍未统一，但在最大限度保证切缘和淋巴结清扫基础上减轻手术创伤是未来的方向。

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Clinical Research of Radical Resection of Proximal Gastric Cancer in Patients with Advanced Proximal Gastric Cancer/

REN Hao-tang，LI Rui-ping，WANG Yi-jun，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：052-055

Objective：To investigate the clinical effect of total gastrectomy and radical resection of proximal gastric cancer in patients with advanced proximal gastric carcinoma.Method：The clinical data of 170 patients with advanced proximal gastric cancer in our hospital from July 2005 to July 2010 were retrospectively analyzed.Among them 80 patients（total gastrectomy group） were given total gastrectomy，the other 90 patients（radical resection group）were given radical resection of proximal gastric cancer.The survival rates of 28-day and 5-year after the operation，the intraoperative indexes，the health economics indexes and the occurrence of postoperative complications were investigated and compared between the two groups.Result：The differences in the 28-day survival rate，5-year survival rate，number of lymph node dissection，total length of hospital stay，total cost and occurrence rates of postoperative complications of the two groups were not statistically significant（P＞0.05）.The operative time，intraoperative bleeding volume and the length of stay in ICU of the radical resection group were less than those of the total gastrectomy group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Radical resection of proximal gastric cancer has no effect on survival rate of advanced proximal gastric carcinoma.It is better than total gastrectomy in the aspects of operative time，intraoperative bleeding volume and the length of stay in ICU.

Total gastrectomy； Radical resection of proximal gastric cancer； Advanced proximal gastric carcinoma； Survival rate； Complication

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.016

2015-07-30） （本文编辑：王利）

东莞市科技计划医疗卫生类科研一般项目（2015105101182）

①广东省东莞市人民医院 广东 东莞 523059

②广东省东莞市塘厦医院

李小悦

First-author’s address：The People’s Hospital of Dongguan City，Dongguan 523059，China