宋杰邓永发周刚许圣犬

单纯减压和融合手术治疗腰椎滑脱患者的临床研究

宋杰①邓永发①周刚①许圣犬①

目的：对比单纯减压和融合手术在治疗腰椎滑脱患者中的临床疗效。方法：回顾性分析2008年 3月-2014年6月本院收治的63例行单纯减压或者融合手术治疗腰椎滑脱的患者的临床资料，按手术方式的不同将其随机分为单纯减压手术者31例（减压组）、减压联合融合手术者32例（融合组）。平均随访4.5年（1～6年）。回顾性观察两组患者的一般资料、影像学资料和手术数据。结果：两组患者的年龄、随访时间、手术节段、ASA分级及手术前情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。随访结束时，融合组的腰椎前凸角矫正效果明显优于减压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。临床结果包括视觉模拟评分（VAS），腰椎功能障碍指数（ODI），临床疗效（Odom’s标准），两组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；在手术时间、住院时间、术中出血量和手术并发症方面，减压组均明显优于融合组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：减压后钉棒融合手术效果较佳，单纯椎板切除减压创伤较小，两种手术方式各有利弊，但以融合为佳。

椎板减压术； 脊柱融合术； 腰椎滑脱

腰椎滑脱是骨科常见疾病，常见于老年患者，随着人们工作与生活方式的改变，呈现出年轻化趋势[1]。腰椎滑脱的治疗方法分为保守治疗与手术治疗，一般先选择保守治疗，在保守治疗无效的情况下应选择手术[2]。腰椎滑脱手术治疗的目的是彻底减压，复位，重建脊柱稳定性，其临床意义是预防进一步的功能障碍，减少疼痛，改善患者的日常生活[3]。椎板减压联合或不联合融合手术是治疗腰椎滑脱的标准术式[4]，为了探讨单纯减压手术和融合手术的临床效果优劣，笔者回顾性分析了腰椎滑脱患者单纯减压手术和融合手术的临床、影像学和手术结果资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年3月-2014年6月在本科行腰椎滑脱手术的63例患者。其中，男29例，女34例，平均随访4.5年（1～6年）。排除患者：（1）椎管内可能有感染性病变的患者；（2）出血素质者；（3）合并心、肺等严重器质性疾病，难以耐受麻醉及手术者；（4）幼儿、孕妇及精神异常者；（5）严重骨质疏松患者；（6）有“骨桥”形成，已经稳定而临床症状不重者。在患者知情同意的前提下将所有患者随机分为单纯减压手术者31例（减压组）、减压联合融合手术者32例（融合组）。减压组中，患者年龄39～75岁；融合组中，患者年龄39～75岁。两组患者的年龄、性别、随访时间和手术等级、ASA分级等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 术前常规行腰椎正侧位X线片确定滑脱节段和程度，双斜位X线片了解是否有峡部裂，动力位X线片了解是否存在椎间动态不稳。行MR检查了解椎间盘退变突出及椎管狭窄情况。部分患者加行腰椎CT检查观察椎间盘、后纵韧带钙化等情况，测量椎弓根的内倾角，估计椎弓根螺钉植入的头尾侧方向。麻醉方法选择气管插管全麻或连续硬膜外麻醉。患者的体位为俯卧于可穿透X线的手术台上，胸前、髂嵴下置软垫，使腹部悬空。减压使用骨刀和枪式咬骨钳，切除上位脊椎部分椎板至黄韧带起点和下位脊椎部分椎板至黄韧带止点，以及增生内聚的关节突。将硬膜囊和神经根向内侧牵开，尖刀切开纤维环，摘除退变髓核，将椎管与侧隐窝及神经根管进行充分地减压。融合组患者在减压并切除椎间盘后，行经后路腰椎椎间融合术（PLIF）采用两节段以上的椎弓根钉棒系统内固定。椎间盘摘除椎间融合器采用的是强生公司产品，钉棒系统固定为康辉公司产品。

1.3 观察指标及评价标准 选用视觉模拟评分（VAS）来评定下腰痛的程度，采用腰椎功能障碍指数（ODI）来评定腰椎功能，采用Odom’s标准来评定患者治疗的临床效果，选用Cobb’s法测定腰椎的前凸角[5]。视觉模拟的评分选用的是0～10分的评分标准，0分说明没有临床症状，10分说明非常严重的症状[6]。于术前、术后6周、术后3个月进行VAS和ODI评分和测量腰椎前凸角。

对比两组患者的术中出血量、手术时间和住院时间。记录围手术期并发症发生率（如神经功能恶化、脑脊液漏、切口感染、肺炎、心脏问题、小便困难、硬膜外血肿、深静脉血栓形成）和术后远期并发症（如复发、椎间失稳、沉降、螺钉松动、植骨未融合、临近节段退变）及二次手术情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后VAS评分比较 随着时间延长，两组患者的下腰痛与下肢痛VAS评分均有下降趋势，两组间VAS评分随访结果比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但减压组术后6周的下腰痛VAS评分明显高于融合组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后VAS评分比较（±s） 分

表2 两组手术前后VAS评分比较（±s） 分

下肢痛组别 下腰痛术前 术后6周 术后3个月 术前 术后6周 术后3个月减压组（n=31） 7.19±1.36 6.14±1.03 3.68±0.45 7.54±1.57 3.54±1.15 3.79±0.66融合组（n=32） 6.97±1.21 3.27±0.65 3.16±0.43 7.92±1.45 3.89±1.11 3.24±0.78 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组手术前后ODI评分比较 两组ODI评分随着随访而逐渐减低（P＜0.05）。两组的ODI评分无显著性差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组手术前后ODI评分比较（±s） 分

表3 两组手术前后ODI评分比较（±s） 分

组别 术前 术后6周 术后3个月减压组（n=31） 68.54±8.55 43.54±12.14 23.74±10.66融合组（n=32） 63.92±9.43 38.89±11.13 23.29±4.78 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组疗效比较 随访结束时两组Odom’s标准评价的临床效果比较差异无统计学意义（P=0.407），见表4。

表4 两组疗效比较 例（%）

2.4 两组手术前后平均腰椎前凸角比较 减压组术前平均腰椎前凸角与随访结束时比较差异无统计学意义（P＞0.05）。融合组术后3个月平均腰椎前凸角较术前明显改善，与减压组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组手术前后平均腰椎前凸角比较（±s） °

表5 两组手术前后平均腰椎前凸角比较（±s） °

组别 术前 术后6周 术后3个月减压组（n=31） 34.54±4.55 34.58±3.94 34.74±4.66融合组（n=32） 33.92±3.49 35.89±5.02 39.29±6.78 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 两组手术情况及并发症发生情况比较 减压组的术中出血量明显少于融合组，手术时间和住院时间均明显短于融合组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组均无手术死亡和神经症状恶化的患者。减压组和融合组围手术期并发症分别为9.68%（3/31）、21.88% （7/32），虽两组间差异无统计学意义（P＞0.05），但融合组的围手术期并发症发病更频繁。减压组和融合组远期并发症分别为9.68%（3/31）、25.00%（8/32）。虽融合组远期并发症发生率更高，但因为并发症的种类不同，两组间远期并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组手术情况及并发症发生情况比较

续表6

3 讨论

腰椎滑脱是指因椎体间连接异常而发生的上位椎体于下位椎体表面部分或者全部的滑移[7]。腰椎滑脱主要是由于椎体间骨性连接异常而引发的。其发病原因较多，大体包括先天原因与劳损性病变[8]。先天发育不良是由于骶骨上部或腰5椎弓缺损，从而缺乏足够的力量阻止椎体前移的倾向，使其向前滑脱[9]。该病有遗传性，有报告称父母与子女同患腰椎椎体滑脱的病例。劳损退行性腰椎滑脱通常发生于45岁以上的女性，以第4腰椎向后滑脱者较为多见[10]。发生腰椎滑脱者可无任何症状，仅在拍摄腰椎X线片时发现，有症状者称为腰椎滑脱症，多因局部反复软组织损伤导致[11]。

对于腰椎滑脱的患者，治疗方式大体分为保守治疗与手术治疗，手术治疗指征是保守无效的放射性下肢痛或神经源性间歇性跛行。但是，腰椎滑脱的最佳手术方式仍然存在许多争议，因为不同的手术方式均有其优势与缺点[12]。

滑脱椎体的整复是治疗腰椎滑脱与恢复矢状径减小所致的椎管狭窄的关键所在，增加椎体间植骨接口面积，发挥内固定的可靠作用，有利于椎体间植骨融合[13]。术中除了要争取最大限度的复位外，恢复椎体间隙的高度和纠正腰椎侧凸同样重要，同时解决了对侧黄韧带对硬膜的压迫和被拉长的神经根在椎管腔迂曲所产生新的症状。椎管减压范围除原发性椎管狭窄需要咬除滑脱椎体的全椎板外。椎体滑脱症导致椎管腔狭窄的主要原因是椎体滑脱节段椎管的矢状径减小所致，手术应根据患者术前神经根的压迫症状和影像学结果，选择临床症状较重或侧隐窝较狭窄的一侧椎板开窗或半椎板切除等局限性减压方法进入椎管腔，既保留了对侧肌肉的附着点，又有利于腰背肌功能的恢复，增加脊柱生物力学的稳定性，也减少了全椎板切除减压后的相应并发症。笔者认为局限性减压比全椎板切除减压更有优势。

脊柱融合的手术方式用于治疗严重的脊柱腰椎滑脱与不稳定的状态，本手术方式的目的是为了减少患病节段移动度或者是增强其承重的能力[14]。但是，脊柱融合手术也有它的问题，比如，器械失败、植骨未融合、取骨部位疼痛、手术时间长、椎旁软组织侵袭性损伤[15]。另外，融合手术限制了涉及节段的活动度，使应力集中在临近节段导致ASD（临近节段退变）[16]。通过植骨融合椎体滑脱的最终治愈，有赖于滑脱椎体间的骨融合，在最大限度复位和恢复椎体间隙高度的情况下植骨融合，也很好地解决了椎管内组织皱折对神经的影响。术中将充足的自体骨或人工骨混合植于脊柱的承重轴，用加压植骨手法将骨块紧密嵌入椎体间内，有效地起到椎体间支撑作用，消除椎体间的微动和下腰疼痛物质及机械学基础。从生物力学角度分析椎体间植骨融合技术符合脊柱生物力学机制，可以保证很好的融合成功率。为了有效减少由融合手术造成的这些问题，许多骨外科医生都选择单纯的椎板切除减压手术。

本临床研究结果显示，随访结束时，融合组的腰椎前凸角矫正效果明显优于减压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。临床结果包括视觉模拟评分（VAS），腰椎功能障碍指数（ODI），临床疗效（Odom’s标准），两组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；在手术时间、住院时间、术中出血量和手术并发症方面，减压组均明显优于融合组，差异均有统计学意义（P＜0.05），由此可见，减压后钉棒融合手术效果较佳，单纯椎板切除减压创伤较小，两种手术方式各有利弊，但以融合为佳。

综上所述，如果患者不存在严重的脊柱不稳定，术前一般情况差或骨质疏松的腰椎滑脱单纯减压是最佳的手术方式选择。

[1]孙海东.后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱分析[J]. 中国医学创新，2013，10（2）：125-126.

[2]何勍，阮狄克，侯黎升，等.单纯减压与减压融合内固定术治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（5）：412-417.

[3]张超，周恒星，冯世庆，等.老年腰椎滑脱症的手术疗效分析[J].中华外科杂志，2013，51（9）：816-820.

[4]罗兵.椎弓根螺钉结合椎间植骨融合治疗52例腰椎滑脱症[J].中国医学创新，2013，10（4）：116-117.

[5] Fredman B，Arinzon Z，Zohar E，et al.Observations on the safety and efficacy of surgical decompression for lumbar spinal stenosis in geriatric patients[J].Eur Spine J，2002，11（6）：571-574.

[6] Ghiselli G，Wang J C，Bhatia N N，et al.Adjacent segment degeneration in the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86 （7）：1497-1503.

[7] Gunzburg R，Szpalski M.The conservative surgical treatment of lumbar spinal stenosis in the elderly[J].Eur Spine J，2003，12（Suppl 2）：S176-S180.

[8]刘新宇，原所茂，田永吴，等.棘突劈开、单侧进入双侧减压与椎板切除减压治疗退变性腰椎管狭窄症的比较[J].中华骨科杂志，2013，33（10）：984-989.

[9] Jang I T，Lee S W，Atienza P M，et al.Decompressive surgery alone for lumbar spianl stenosis in eldery patients[J].Korean J Spine，2008，5（2）：83-88.

[10] Kanayama M，Hashimoto T，Shigenobu K，et al.Adjacent-segment morbidity after Graf ligamentoplasty compared with posterolateral lumbar fusion[J].J Neurosurg，2001，95（1）：5-10.

[11] Kim D W，Kim S B，Kim Y S，et al.Surgical treatment of lumbar spinal stenosis in geriatric population：is it risky[J].J Korean Neurosurg Soc，2005，38（1）：107-110.

[12] Kim S W，Lee S M，Shin H.Surgical outcomes after simple ligamentectomy without fusion for lumbar spinal stenosis[J].Korean J Spine，2005，2（2）：350-357.

[13] Kumar M N，Jacquot F，Hall H.Long-term follow-up of functional outcomes and radiographic changes at adjacent levels following lumbar spine fusion for degenerative disc disease[J].Eur Spine J，2001，10（4）：309-313.

[14]朱迪，李危石，陈仲强，等.腰椎滑脱症减压固定融合术后远期疗效及其影响因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23 （10）：865-871.

[15] Aiki H，Ohwada O，Kobayashi H，et al.Adjacent segment stenosis after lumbar fusion requiring second operation[J].J Orthop Sci，2005，79（5）：490-495.

[16]夏子寰，伍骥，郑超，等.精准减压和非融合技术与传统融合手术治疗老年节段性腰椎滑脱的短期临床效果比较[J].中国矫形外科杂志，2013，21（11）：1073-1080.

Clinical Research of Simple Decompression and Fusion Operation for the Treatment of Lumbar Spondylolisthesis Patients/

SONG Jie，DENG Yong-fa，ZHOU Gang，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：034-037

Objective：To compare the clinical curative effects of simple decompression and fusion operation for the treatment of lumbar spondylolisthesis patients.Method：The clinical data of 63 patients with lumbar spondylolisthesis in our hospital underwent decompression or fusion operation treatment from March 2008 to June 2014 were retrospectively analyzed.According to the different surgical procedures，they were randomly divided into 31 cases with simple decompression surgery（the decompression group） and 32 cases with decompression joint fusion surgery（the fusion group）.The average follow-up was 4.5 years（1-6 years）.The general data，imaging data and surgical data of the two groups were retrospectively observed.Result：There were no statistically significant differences in the age，followup time，surgical procedure，ASA grading and preoperative conditions between the two groups（P＞0.05）.At the last follow-up，the correction of lumbar lordotic angle（determined radiologically） was significantly better than the fusion group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.However，clinical outcomes including visual analogue scale，Oswestry Disability Index，and the Odom’s criteria，there were no statistically significant differences between the two groups（P＞0.05）.The operation time，hospitalization time，intraoperative bleeding volume and operativecomplications of the decompression group were significantly better than those of the fusion group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Screw rod fusion surgery after decompression effect is better，simple laminectomy has less trauma，two kinds of operation modes have their own advantages and disadvantages，but fusion operation is better.

Laminectomy； Spinal fusion； Lumbar spondylolisthesis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.011

2015-03-04） （本文编辑：欧丽）

①新疆第一师阿拉尔人民医院 新疆 阿拉尔 843300

宋杰

First-author’s address：Xinjiang Alaer People’s Hospital，Alaer 843300，China