韩菲 杨立成 孙红喜 杨菊红 常宝成

2型糖尿病合并不同分期慢性肾脏疾病患者的血压特点

韩菲 杨立成 孙红喜 杨菊红 常宝成

目的 观察2型糖尿病合并不同分期慢性肾脏疾病（CKD）患者的血压特点。方法将2型糖尿病合并CKD患者共409例，分为CKD1期组（127例）、CKD2期组（121例）、CKD3期组（81例）、CKD4期组（36例）、CKD5期组（44例），统计各组高血压发生率，比较各组血压水平、节律特点。结果 随CKD进展，2型糖尿病合并CKD患者高血压发生率逐渐增加（χ2=28.363，P＜0.05），单纯收缩期高血压比例逐渐升高（χ2=15.324，P＜0.05），脉压水平逐渐升高（F=16.229，P＜0.05）；血压节律方面，随CKD进展，夜间血压下降百分率逐渐降低（F=6.753，5.105，P均＜0.05），非杓型血压所占比例逐渐上升（χ2=26.980，P＜0.05）。结论 2型糖尿病患者合并CKD分期不同，血压异常改变特点不同，整体血压异常特点为收缩压升高为主，脉压增大，同时伴血压节律异常。

糖尿病；慢性肾脏疾病；高血压；昼夜节律

慢性肾脏疾病（CKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，而糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因[1]。高血压既是CKD的病因，又是CKD进展的重要因素，严格控制血压可以延缓CKD患者病情进展。因此，了解糖尿病合并CKD患者的血压特点，有助于延缓其病情进展，降低终末期肾脏疾病的发生，本文重点分析了2型糖尿病合并不同CKD分期患者的血压特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选2011.9—2013.5于天津医科大学代谢病医院住院的2型糖尿病合并CKD患者共409例，其中男226例，女183例，年龄（58.9±10.0）岁，病程（12.9±7.3）年。排除原发性高血压、急性心血管事件、感染、酮症、应激、肝功能异常、肾脏替代治疗及其他内分泌疾病。将入选患者分为CKD1期组（127例）、CKD2期组（121例）、CKD3期组（81例）、CKD4期组（36例）、CKD5期组（44例）。CKD诊断遵循肾脏透析预后质量（K/DOQI）指南：（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无肾小球滤过率下降，可表现为病理学检查异常或肾损伤的指标（包括血、尿或影像学检查）异常。（2）估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73m2），持续3个月以上，有或无肾损伤证据[2]。应用MDRD公式计算 eGFR=186×（血肌酐）-1.154×年龄-0.203（×0.742女性），根据美国肾脏病基金会指南进行分期：eGFR≥90 ml/（min·1.73m2）为 CKD1 期，89～60 ml/（min·1.73m2）为CKD 2期，59～30 ml/（min·1.73m2）为 CKD 3 期，29～15 ml/（min·1.73m2）为CKD 4期，＜15 ml/（min·1.73m2）为CKD 5期[1]。受试前，均取得了患者本人的知情同意，并经过天津医科大学代谢病医院伦理委员会批准。

1.2 方法 动态血压监测：采用日本光电的无创携带BSM-2301C型床旁监护仪。将每日06：00至同日22：00 定义为日间血压，22：00 至次日 06：00 为夜间血压，全天24 h监测次数达85%以上为有效监测[3]。测试时间为8：00至次日8：00，日间每隔30 min测量1次，夜间每隔1 h测量1次，受试者正常起居，记录各血压值。动态血压监测前停用降压药3 d或一直未服用降压药。

动态血压监护下高血压的诊断标准：全天（24 h）血压＞130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），日间血压＞135/85 mmHg，夜间血压＞120/70 mmHg[4]。单纯收缩期高血压（ISH）：收缩压≥140 mmHg，且舒张压＜90 mmHg；单纯舒张期高血压（IDH）：收缩压＜140mmHg，且舒张压≥90mmHg；双期高血压（SDH）：收缩压≥140 mmHg，且舒张压≥90 mmHg[5]。

血压昼夜节律：以夜间血压下降百分率表示。收缩压夜间下降百分率=（日间收缩压-夜间收缩压）/日间收缩压×100%；舒张压夜间下降百分率=（日间舒张压-夜间舒张压）/日间舒张压×100%；根据夜间血压较日间血压下降的幅度，分别定义夜间收缩压下降百分率和（或）舒张压下降百分率＜10%为非杓型血压，10%～20%为杓型血压，＞20%为超杓型，夜间血压不降反而升高为反杓型。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料行正态性检验，正态分布资料以±s表示。多组间均数比较采用单因素方差分析，进一步组间两两比较采用LSD-t检验，计数资料采用卡方检验；各参数间相关性分析采用Pearson法；各血压指标与主要参数间采用多元逐步回归分析。用多因素Logistic回归分析，评价2型糖尿病合并CKD患者非杓型血压节律的影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较 随CKD进展，患者平均年龄、病程均逐渐增加（P均＜0.05）；总胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇亦呈升高趋势（P均＜0.05）。此外，血尿素氮、血肌酐、尿白蛋白均随CKD进展逐渐升高（P＜0.05），见表 1。

2.2 各组患者高血压发生率及分型特点 随CKD进展，高血压患者所占比例逐渐上升（P＜0.05），到CKD5期组可高达95.4%。CKD3～5期组ISH所占比例较前升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；IDH、SDH在各组患者中所占比例未见明显差异（P均＞0.05），见表2。

表1 各组患者一般资料和生化指标比较（±s）

表1 各组患者一般资料和生化指标比较（±s）

注：BMI：体重指数；BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白-胆固醇；eGFR：估算的肾小球滤过率；U-Alb：尿白蛋白；与 CKD1 期组相比，aP＜0.05；与 CKD2 期组相比，bP＜0.05；与 CKD3 期组相比，cP＜0.05；与 CKD4 期组相比，dP＜0.05

组别例数年龄（岁）病程（年）B M I（k g/m 2）B U N（m m o l/L）S c r（μ m o l/L）C K D 1 期组 1 2 7 5 6.6±9.8 9.7±6.2 2 7.7±3.6 5.4±1.2 6 1.4±1 2.1 C K D 2 期组 1 2 1 5 9.6±9.9 a 1 1.9±7.3 a 2 7.4±3.3 6.7±1.6 a 8 5.9±1 3.4 a C K D 3 期组 8 1 6 2.5±9.3 a 1 4.9±8.9 ab 2 7.2±3.9 1 0.0±4.6 ab 1 2 9.1±2 9.0 ab C K D 4 期组 3 6 6 2.0±7.7 a 1 7.1±6.6 ab 2 6.1±2.7 a 1 4.5±4.0 abc 2 5 7.1±5 7.1 abc C K D 5 期组 4 4 6 2.6±8.1 a 1 6.6±6.9 ab 2 4.9±3.7 abc 2 3.1±8.6 abcd 5 5 4.8±1 9 9.0 abcd F值 7.4 5 3 1 4.2 4 4 6.0 4 3 2 0 0.7 9 0 4 3 0.3 3 3 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5组别C K D 1期组C K D 2期组C K D 3期组C K D 4期组C K D 5期组F值P值例数1 2 7 1 2 1 8 1 3 6 4 4 T G（m m o l/L） T C（m m o l/L） L D L-C（m m o l/L） H b A 1 c（%） e G F R（%） U-A l b（m g/2 4 h）2.4±1.8 5.1±1.1 3.0±0.9 8.3±1.8 1 1 4.1±2 0.5 9 5.9±1 8.1 2.3±1.6 5.4±1.4 3.4±1.0 8.1±1.4 7 5.3±8.5 a 1 7 8.6±3 0.4 a 2.1±1.1 5.7±1.7 a 3.5±1.4 a 7.9±2.1 b 4 6.6±9.8 ab 2 3 2.7±2 8.7 ab 2.6±2.2 6.0±1.8 ab 3.8±1.5 ab 7.7±1.3 a 2 3.5±4.9 abc 2 8 0.6±4 0.3 abc 1.7±0.8 5.3±1.5 3.5±1.2 6.6±0.9 abcd 1 0.1±3.2 abcd 3 0 0.0±1 9.9 abc 2.2 8 7 3.4 3 7 3.9 8 3 8.6 4 6 7 5 7.6 8 4 5 0.0 4 4＞0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.3 平均血压变化 随CKD进展，收缩压（24 h、日间、夜间）和舒张压（24 h、日间、夜间）逐渐升高（P＜0.05）。CKD4～5期收缩压升高幅度较前增大。而舒张压直到CKD4～5期，才较前升高（P＜0.05）。脉压随CKD进展逐渐加大（P＜0.05），见表3。

表2 各组患者合并高血压情况及分型

表3 各组患者的平均血压变化（±s）

表3 各组患者的平均血压变化（±s）

注：1mmHg=0.133kPa；与CKD1期组相比，aP＜0.05；与CKD2期组相比，bP＜0.05；与 CKD3期组相比，cP＜0.05;与CKD4期组相比，dP＜0.05

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2.4 血压昼夜节律变化 随CKD进展，收缩压和舒张压的夜间下降百分率逐渐下降（P均＜0.05）。非杓型血压所占比例逐渐增大（P＜0.05），到CKD5期，这一比例已高达88.6%。反杓型血压节律、超杓型血压节律所占比例未见明显差异（P均＞0.05），见表4。

2.5 收缩压、舒张压及脉压的影响因素 相关性和多元逐步回归分析发现，年龄、血脂和尿白蛋白均与2型糖尿病合并CKD患者的血压异常有关（表5）。以有无非杓型血压节律异常为因变量，将一般临床指标与生化指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示总胆固醇[优势比（OR）=2.164，95%CI：1.347～3.479，P＜0.01]和尿白蛋白（OR=1.049，95%CI：1.022～1.076，P＜0.01）为 2 型糖尿病合并 CKD患者发生非杓型血压节律的危险因素。

表4 各组患者血压昼夜节律指标比较

表5 血压相关指标多元逐步回归分析结果

3 讨论

中国2型糖尿病患者中，合并高血压的比例为31.9%，CKD患者中高血压的患病率则高达80.2%[6-7]。而在2型糖尿病合并CKD人群中，高血压的患病率将大大升高，本研究提示，在糖尿病合并CKD1期的患者中，已有61.4%合并高血压，且随CKD进展，该比例逐渐加大。因此，对于2型糖尿病合并CKD患者，应尤其注意对其血压的监测。

本研究结果提示，2型糖尿病合并CKD患者高血压的主要特点为收缩压明显升高。主要表现为，随CKD进展，ISH比例逐渐增加，而IDH和SDH比例未见明显变化。收缩压、舒张压水平均随CKD进展逐渐升高，但收缩压升高幅度大于舒张压。英国前瞻性糖尿病研究指出，收缩压水平升高为2型糖尿病发生糖尿病肾病的独立危险因素[8]。因此，在2型糖尿病合并CKD患者高血压的治疗中，尤其应注意对其收缩压水平的监测和治疗。

此外，本研究发现，随CKD进展，脉压差可逐渐上升。研究发现，随脉压增大，发生尿微量白蛋白的风险也升高，而尿微量白蛋白也恰是CKD进展的危险因素[9]。AusDiab研究显示基线脉压升高1个标准差，2型糖尿病患者CKD发生风险增加94%[10]。心、脑、肾等脏器是高血压的重要靶器官，多项研究证明随脉压升高，冠心病与脑卒中的危险性也随之上升，脉压能更可靠预测心脑血管事件的发生[11-12]。故在2型糖尿病合并CKD患者的降压治疗中，也应注意消除其过宽的脉压状态。

除以上血压特点外，2型糖尿病合并CKD患者同时普遍存在血压节律的异常。正常人昼夜24 h的血压节律变化特点为昼高夜低呈双峰一谷长柄杓型，而一般夜间血压水平较日间血压低10%左右。本研究发现，收缩压和舒张压的夜间下降百分率均随CKD进展逐渐减低，导致非杓型血压发生率逐渐升高。既往研究发现2型糖尿病患者相较于正常人，血压昼夜节律明显异常[13]。这可能与糖尿病患者自主神经功能障碍、神经体液调控紊乱致周围血管阻力增加有关。而CKD患者又由于容量负荷增加和夜间交感神经系统张力增加，极易出现血压节律的异常改变，故大部分2型糖尿病合并CKD患者的血压节律均存在异常。非杓型血压节律患者微量白蛋白尿发生率与心血管病变的发生率均高于杓型血压患者。故在2型糖尿病合并CKD患者的治疗中，应注意给药时间，以免过高的夜间血压带来的危害。

本研究运用相关与回归分析，对导致2型糖尿病合并CKD患者血压异常变化的指标进行分析后，发现年龄、血脂、尿白蛋白均可导致2型糖尿病合并CKD患者呈现收缩压、脉压明显升高以及血压节律异常的特点。而收缩压和脉压增加反过来又可引起血流剪切力的改变，导致并加重肾血管壁内皮细胞损伤，同时引起肾小球毛细血管静水压负荷增大，促进白蛋白穿过基膜，使尿白蛋白排泄增加。孙红喜等[14]也发现尿白蛋白与夜间血压下降百分率呈负相关。除尿白蛋白外，血脂代谢紊乱也是导致血压异常的重要原因。血脂的升高可导致动脉压力感受器的重置并降低压力反射的敏感性，进而升高血压[15]。血脂升高导致的动脉粥样硬化可损害血管内皮，而血管内皮与众多血压异常指标又密切相关。因此，在2型糖尿病合并CKD患者的治疗中，通过减少蛋白尿和控制血脂可能有利于其血压改善，进而达到延缓CKD进展的目的。

本文重点回顾性分析了2型糖尿病合并不同分期CKD患者的血压特点，总结如下：CKD1期患者高血压患病率为61.4%，ISH的特点并不典型，可能与此期各项指标控制较好且收缩压升高不明显有关。从CKD2期开始ISH特点逐渐突出，收缩压均值接近140 mmHg，但血压节律较CKD1期并无明显变化。CKD3期患者血压数值上较CKD2期并无明显改变，但夜间血压下降百分率从此期开始下降。处于终末期肾衰竭的CKD4、5期患者几乎均合并高血压及血压节律的明显异常。总之，2型糖尿病合并CKD患者，随肾脏疾病进展，高血压患病率逐渐增加，收缩压及脉压差增大，血压节律明显异常。合并不同CKD分期的2型糖尿病患者，血压改变特点不同，需针对其特点进行个体化治疗。

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Characteristics of blood pressure in type 2 diabetic patients with different degree of chronic kidney disease

Han Fei*，Yang Licheng，Sun Hongxi，Yang Juhong，Chang Baocheng.*Department of Nephrology，Key Lab of Hormones and Development，Ministry of Health，The Metabolic Diseases Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China

Chang Baocheng，Email：changbc1970@126.com

ObjectiveTo investigate the characteristics of blood pressure in type 2 diabetic patients with different degree of chronic kidney disease（CKD）.MethodsFour hundred and nine patients of type 2 diabetes with CKD were divided into5 groups：stage 1 group（n=127），stage 2 group（n=121），stage 3 group（n=81），stage 4 group（n=36）and stage 5 group（n=44）.The incidence of hypertension，variability of blood pressure and circadian rhythm were evaluated.ResultsIn type 2 diabetic patients with CKD，the incidence of hypertension，proportion of isolated systolic hypertension and level of pulse pressure increased significantly with the progression of CKD（χ2=28.363，15.324，F=16.229，allP＜ 0.05）.And with the progression of CKD，the declining percentage of nocturnal blood pressure decreased （F=6.753，5.105，allP＜0.05），while the percentage of non-dippersincreased（χ2=26.980，P＜0.05）.ConclusionThe abnormality of blood pressure in type 2 diabetes is diverse at different stage of CKD，however increased systolic blood pressure and pulse pressure and abnormal circadian rhythm are common characters.

Diabetes mellitus；Chronic kidney disease；Hypertension；Circadian rhythm

（Int J Endocrinol Metab，2015，35：149-152）

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2015.03.002

国家自然科学基金资助项目（81173428，81373864）

300070 天津医科大学代谢病医院糖尿病肾病科，卫生部激素与发育重点实验室（韩菲，孙红喜，杨菊红，常宝成）；300070天津医科大学（杨立成）

常宝成，Email：changbc1970@126.com

2014-12-17）