刘 成 李 丹 黄海联 朱 军

经皮冠状动脉介入治疗患者应用国产或进口氯吡格雷长期治疗的成本-效益分析

刘 成1李 丹2黄海联3朱 军4

目的 评价急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者应用国产或进口氯吡格雷的经济学及依从性。方法 纳入168例入院后行PCI冠心病患者资料，随机分为两组，均在相应的溶栓、抗血小板、抗心肌缺血药物治疗后给予PCI血运重建治疗。治疗组84例患者采用国产氯吡格雷治疗，对照组84例患者采用进口氯吡格雷治疗。结果 21 d后随访显示，治疗组与对照组主要心血管事件发生率均为3.6%、支架内血栓发生率均为5.9%、血小板聚集率（PAR）分别为（48±7）%、（49±8）%，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；长期随访12个月，治疗组与对照组主要心血管事件发生率分别为8.3%、9.5%，治疗12个月后PAR分别为（49±8）%、（47±8）%，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗组与对照组患者成本-效益比分别为29.6、80.8，增量成本-效益比分别为1.0、2.7。结论 国产氯吡格雷急性期降低PCI术后心血管事件风险，远期预防心血管事件再发与进口氯吡格雷相似，但成本-效益比，国产氯吡格雷具有更好的经济性。

国产氯吡格雷；经皮冠状动脉介入治疗；进口氯吡格雷；成本-效益分析

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）因成功率高、并发症发生率低等优点，已成为冠心病心肌梗死等血管狭窄患者最常见的治疗方法。但支架内血栓形成是影响PCI预后的重要因素之一，一旦发生就会造成严重后果，可导致20%的患者猝死，60%～70%的患者发生急性心肌梗死[1-2]。支架内血栓形成的主要原因是血小板的黏附和聚集以及由血小板诱发的血栓形成。因此，术前及术后更加积极抗血小板治疗预防支架内血栓的形成，以减少主要不良心脏事件（MACE）特别是保证PCI在低的血小板聚集活化状态下进行，对预防支架内急性血栓形成有重要意义[3-4]。最新的美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南推荐，氯吡格雷是PCI围术期及长期预防血小板的常规治疗药物，但由于进口氯吡格雷的价格昂贵，多数患者在长期应用方面经济负担很大。随着国产氯吡格雷的上市，该情况可能会有所改变。本文采用头对头的研究方式，评估国产氯吡格雷与进口氯吡格雷的临床疗效是否相似，同时采用成本-效益分析方法评估氯吡格雷的经济性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年3月至2014年3月，收集3所医院需行PCI手术的168例的急性冠脉综合征患者（acute coronary syndrome,ACS）资料，ACS诊断标准参照人民卫生出版社第7版[5]。入选标准：年龄大于50岁，小于80岁；入院时间小于12 h，冠脉造影显示心肌梗塞溶栓治疗（TIMI）血流为0～1级，血管造影显示血管狭窄超过70%；患者合并有肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高；患者入院后在12 h行PCI治疗。排除标准：有PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）病史；血小板减少症或凝血功能障碍等疾病。最终入选 168例ACS患者，随机分为两组，治疗组患者84例，男46例，女38例，平均年龄（63±15）岁；入院时收缩压（SBP）/舒张压（DBP）平均为148/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；合并高血压14例，2型糖尿病9例，血脂异常21例，脑卒中病史2例；血管病变单支43例，二支5例，多支5例，左主干14例，分支12例；Killip分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分别为45例、23例、15例、1例；吸烟者36例，拟行支架数平均为1.7支；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）分别为34、52例。对照组患者84例，男48例，女36例，平均年龄（65±15）岁；入院时SBP/DBP平均为147/93 mmHg；合并高血压21例，2型糖尿病7例，血脂异常24例，脑卒中病史1例；血管病变单支45例，二支4例，多支4例，左主干18例，分支14例；Killip分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分别为42例、20例、20例、2例；吸烟者16例，拟行支架数平均为1.6支；STEMI、NSTEMI分别为38例、46例。两组患者在性别、年龄、合并疾病、既往脑卒中病史、吸烟、病情严重程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架置入术按照标准PCI方法[6]。所有患者入院均给予溶栓（阿替普酶，0.9 mg/kg，采取90 min加速给药法），调节血脂稳定斑块（阿托伐他汀，10～20 mg/d），抗凝（低分子肝素钠，2次/d，皮下给药，0.4～0.6 ml），抗心肌缺血药物（酒石酸美托洛尔片，口服，50～100 mg/次，2次/d，单硝酸异山梨酯，60 mg，1次/d）。另外针对合并有高血压、糖尿病、脑卒中患者给予相应的药物予以治疗。抗血小板治疗采用阿司匹林（入院立即给予300 mg，继以150 mg/d）联合氯吡格雷（入院立即600 mg后住院期间150 mg/d，连续21 d，21 d后75 mg/d）连续给药 12个月。治疗组患者采用国产氯吡格雷进行治疗，对照组患者采用进口氯吡格雷治疗。

1.3 研究指标[7]急性期随访21 d，记录患者PCI术后主要心血管事件（心血管死亡、心力衰竭、心肌梗死再发、脑卒中），冠状动脉造影观察急性支架内血栓发生率，并检测患者血小板聚集率。长期随访12个月，记录主要心血管事件（再梗、心血管死亡）、血小板聚集率（PAR）情况。并观察患者的有效率（相关临床症状消失），记录急性期及稳定期患者氯吡格雷的治疗费用，并采用成本-效益分析法分析两组患者的成本-效益、最小成本及增量成本-效益。

1.4 统计学分析 采用 SAS 8.0统计软件进行分析，计数资料以百分率表示，计量资料以±s表示，基线采用方差分析，方差齐性采用χ2检验或t检验，方差不齐则采用非参数检验方法，采用双侧检验方法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期随访效果 21 d后随访显示，治疗组与对照组主要心血管事件发生率均为 3.6%、支架内血栓发生率均为5.9%、PAR分别为（48±7）%、（49±8）%，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。2.2 长期随访效果 长期随访12个月，治疗组与对照组主要心血管事件发生率分别为 8.3%、9.5%，治疗12个月后PAR分别为（49±8）%、（47±8）%，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表1 两组患者近期随访效果比较

表2 两组患者长期随访效果比较

2.3 有效率及成本-效益分析 成本-效益分析中的成本为所需氯吡格雷的总费用，不包括患者的住院病床费用、手术费用、其他药物费用等。根据氯吡格雷的包装规格（75 mg/片，7片/盒）以及用药情况（入院立即600 mg；住院期间150 mg/d，连续21 d；21 d后75 mg/d，连续12个月）计算1例患者的最小治疗成本。治疗组患者有效率为91.7%（77/84），对照组患者有效率为 90.5%（76/84）。国产氯吡格雷以单价51.3元/盒为标准，1例患者的实际最小治疗成本为2 718元。进口氯吡格雷以单价138.0元/盒为标准，1例患者的实际最小治疗成本为7 314元，治疗组与对照组成本-效益比分别为29.6、80.8；增量成本-效益比分别为1.0、2.7。即进口氯吡格雷每获得1个单位临床疗效所需的成本是国产氯吡格雷的2.7倍。

3 讨论

氯吡格雷是一种新型噻吩吡啶类衍生物，其活性代谢产物可选择性并不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板受体P2YAC结合（减少ADP结合位点，但不影响受体的亲和力），使与之偶联的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的纤维蛋白原结合点不能暴露，使纤维蛋白原无法与糖蛋自GPⅡb/Ⅲa受体结合，并通过阻断由释放ADP引起的血小板活化的扩增，从而不可逆地抑制血小板相互聚集[8]。大规模临床试验已经证实了氯吡格雷对缺血性心脏病的疗效及安全性，并经美国食品药品监督管理局（FDA）批准应用于防治急性缺血性事件的发生。尤其在预防 PTCA冠状动脉支架置入术后血栓形成和血管再闭塞方面，可减少 PCI后心肌缺血发生，预防术后急性和亚急性支架内血栓形成，有效控制支架内再狭窄率，减小其术后危险。因此长期服用氯吡格雷是 PCI术后患者降低心血管事件再发的重要方法。但进口氯吡格雷价格昂贵，部分患者由于远期无法承受而中断治疗，从而导致心血管疾病残留风险增高[9-10]。国产氯吡格雷的上市改变了这一情况，按照说明书用药，国产氯吡格雷平均每日费用仅为7.3元，相比于进口氯吡格雷，平均每日费用的19.7元，平均费用下降了60%以上，使得国产氯吡格雷在长期应用中，中断的可能性较小。本研究结果显示，21 d后治疗组与对照组主要心血管事件发生率、支架内血栓发生率、PAR，差异均无统计学意义。长期随访12个月，治疗组与对照组主要心血管事件发生率、治疗 12个月后PAR，差异均无统计学意义。成本-效益分析显示，治疗组与对照组成本-效益比分别为 29.6、80.8；增量成本-效益比分别为 1.0、2.7。即进口氯吡格雷每获得 1个单位临床疗效所需的成本是国产氯吡格雷的2.7倍。证实国产氯吡格雷与进口氯吡格雷具有相似的临床疗效。

综上所述，国产氯吡格雷治疗费用低，患者长期服用药物的依从性更高，长期残留的心血管风险有可能会被降低，因此国产氯吡格雷更适合于基层医院的使用。

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Cost of Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Long-term use of Domestic or Imported Clopidogrel therapy-Benefit Analysis

Liu Cheng Li Dan Huang Hailian Zhu Jun

Objective To evaluate the acute coronary syndrome percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with domestic or imported clopidogrel economics and compliance. Methods Included 168 patients before PCI therapy in patients with coronary heart disease, were randomly divided into two groups,both in the corresponding thrombolysis,antiplatelet,anti myocardial ischemia after drug treatment given to the PCI revascularization.The treatment group of 84 cases with domestic clopidogrel therapy,84 cases in the control group using imported clopidogrel therapy.Results 21 d after follow-up,the treatment group and the control group of major cardiovascular event rates were 3.6%,stent thrombosis rate was 5.9%,PAR were(48±7)%,(49±8)%,the difference was not statistically significant(P＞0.05);long term follow up of 12 months,the treatment group and the control group of major cardiovascular event rates were 8.3%,9.5%,and 12 months after treatment PAR were(49±8)%,(47±8)%,the difference was not statistically significant(P＞0.05);with the control treatment group cost-benefit respectively 29.6,80.8,to increase the cost-effectiveness ratios were 1.0,2.7.Conclusion Domesticclopidogrel after PCI in acute phase reduced risk of cardiovascular events, ong-term prevention of recurrent cardiovascular events,similar to the imported clopidogrel.But the cost-benefit ratio, domestic clopidogrel has a better economy.

Domestic clopidogrel;Percutaneous coronary intervention;Imported clopidogrel;Cos-Benefit analysis

R965

A

1673-5846(2015)03-0012-03

1中国人民解放军第97医院，江苏徐州 221000

2宿州市第三人民医院，安徽宿州 234001

3宿州市第二人民医院，安徽宿州 234001

4天长市中医院，安徽滁州 239300