郭春燕 天津市蓟县人民医院妇产科 301900

特殊部位异位妊娠64例临床分析

郭春燕 天津市蓟县人民医院妇产科 301900

目的：通过对输卵管以外特殊部位异位妊娠诊断及治疗分析，以减少治疗不当引起的不良后果。方法：选取2007年2月－2014年2月收住院的特殊部位异位妊娠患者64例，根据病史、超声、诊断、手术所见进行回顾性分析。结果：异位妊娠手术970例，特殊部位异位妊娠64例，占同期异位妊娠手术的6.60%；其中卵巢妊娠28例（43.75%），宫角妊娠12例（18.75%），腹腔妊娠6例（9.38%），宫颈妊娠2例（3.13%），剖宫产瘢痕妊娠15例（23.44%），子宫肌壁妊娠1例（1.56%）。结论：卵巢妊娠、宫角妊娠、腹腔妊娠等特殊部位的异位妊娠，容易误诊，应据症状、体征、血β－HCG、超声、术中及术后综合分析，对有手术指征者及时手术治疗，术中注意仔细探查，以防遗漏。

特殊部位 异位妊娠 误诊

近年随着人工流产术、剖宫产率的增高，异位妊娠的发生率逐渐上升，异位妊娠以输卵管妊娠最常见（95%）[1]。特殊部位异位妊娠因为没有明显停经史，经常误诊，常发生严重内出血，失血性休克，甚至危及生命，应当引起医生的注意。特殊部位异位妊娠包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、子宫瘢痕处妊娠、子宫颈妊娠、子宫角及子宫肌壁间妊娠。现将我院收治的特殊部位异位妊娠患者64例分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年2月－2014年2月我院共收治异位妊娠需手术治疗970例患者，特殊部位妊娠64例（年龄18～46岁，平均年龄34.2岁），占6.60%，均结合临床和病理确诊。42例有过人工流产病史，31例有盆腔手术史，16例宫内放置避孕环。64例特殊部位异位妊娠中卵巢妊娠28例（43.75%），宫角妊娠12例（18.75%），腹腔妊娠6例（9.38%），宫颈妊娠2例（3.13%），剖宫产瘢痕妊娠15例（23.44%），子宫肌壁妊娠1例（1.56%）。

1.2 方法 28例卵巢妊娠全部在腹腔镜下行妊娠部位卵巢楔形切除，并缝合成形卵巢。均有不同程度的腹腔内出血，平均腹腔内出血量900ml；12例宫角妊娠，其中2例术前在超声引导下行清宫术，术中发生穿孔，立即开腹手术，2例内出血均约800ml，另外10例均行腹腔镜手术，内出血0～1 000ml，术前诊断为宫外孕，子宫外可见妊娠囊及血管搏动，均行腹腔镜下宫角部分切除，需缝合5例；腹腔妊娠6例，均行腹腔镜手术，5例大网膜妊娠，连同部分大网膜切除，1例左结肠旁沟近脾区处妊娠，请外科上台会诊，中转开腹，行病灶清除术；子宫肌壁妊娠1例，内出血600ml，行腹腔镜下子宫后壁修补术；15例剖宫产瘢痕妊娠，其中1例在外院误诊宫内孕，行清宫术，大出血，急转入本院，血压：6020mmHg（1mmHg＝0.133kPa），立即入手术室行全子宫切除术，4例血β－HCG＜10 000mIUml，经保守治疗行清宫术，β－HCG＞10 000mIUml者，先做介入子宫动脉凝胶海绵栓塞治疗，第2天行人工流产术，术中出血＜10ml；宫颈妊娠2例经保守治疗后行清宫术。

2 结果

64例均痊愈，28例卵巢妊娠，6例腹腔妊娠，10例宫角妊娠，术前均诊断宫外孕，2例宫角妊娠术前定诊；15剖宫产瘢痕妊娠，其中1例，在外院未能确诊，造成大出血，子宫切除，余下14例本院均确诊，治疗成功；2例宫颈妊娠，术前均确诊，经肌注MTX保守治疗后，待β－HCG＜2 000mIUml，行清宫术。

3 讨论

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，近年来发病率逐年上升。特殊部位异位妊娠由于妊娠部位不典型，易与其他疾病相混淆，误诊就可能导致误治，从而可引起严重后果[2]。我院7年共治疗特殊部位异位妊娠64例，占同期异位妊娠970例的6.60%，误诊率达68.75%，分析如下。

3.1 卵巢妊娠 本组资料卵巢妊娠28例，占2.9%，近年增多明显。由于卵巢组织学特殊性，一旦受精卵植入，容易发生早期破裂。卵巢妊娠首发症状是下腹疼，阴道流血不明显、一部分患者无停经史。本文28例卵巢妊娠，13例无阴道流血，12例无停经史。术前诊断卵巢妊娠相当困难。本组28例全部行腹腔镜下患侧妊娠部位卵巢部分楔形切除＋修补术，0号可吸收线连续缝合成形卵巢，减少术后卵巢创面渗出，造成发热。均有术后病理证实。值得注意的是，术中应探查仔细，有时卵巢破口处能看到绒毛，有时只能看到破口及活动性出血，误认为黄体破裂，宫内早早孕，需检查腹腔内积血及积血块，可发现绒毛。

3.2 腹腔妊娠 是一种罕见而危险的妇产科并发症，发生率为115 000，分原发性和继发性两种，原发性腹腔妊娠是指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜或大网膜等处。继发性往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠，孕卵落入腹腔在某一部位种植、着床，妊娠继续发育而形成腹腔妊娠[1]，容易误诊。由于妊娠组织较小，如种植于肠系膜根部被肠管组织遮挡，即使在腹腔镜下也很难做出明确的诊断，除非发生了多量的内出血，在腹腔镜探查时才可能做出明确的诊断[3]。本组6例腹腔妊娠，均术前因腹疼、内出血、后穹窿穿刺抽出不凝血、血β－HCG值增高，行腹腔镜下探查术，术中发现内出血600～800ml，子宫、双侧输卵管、双侧卵巢均无异常，其中5例大网膜妊娠，可发现大网膜上有血块并有组织紧密连在一起，连同附着大网膜一并切除，术后病理证实腹腔妊娠。1例左结肠旁沟近脾区处妊娠，探查盆腔均正常，整个腹腔未见血块堆积，但能发现自左侧上腹部有活动性出血，请外科上台会诊，中转开腹，在左结肠旁沟近脾区，可见一暗红色直径约2cm暗红色海绵样组织，附着于左降结肠及后腹膜之上，行病灶清除术，因降结肠浆膜受损，行修补术，术后病理证实为绒毛组织。通过这6例腹腔妊娠，宫外孕手术时，探查应仔细，盆腔未发现明显病灶时，应探查整个腹腔，此时腹腔镜显示其优势，以防遗漏，耽误病情，给患者带来伤害。

3.3 宫角妊娠 宫角妊娠时孕卵种植于子宫角部，本院宫角妊娠12例，其中2例术前确诊，超声监护下行清宫术，发生子宫穿孔，立即开腹手术，行宫角切除修补术，另10例，术前诊断宫外孕，术中发现宫角妊娠，行腹腔镜下宫角切除术，需双极电凝于膨大根部，然后延电凝上端切下宫角，其中5例膨出较大，需缝合，因此部位血运丰富，缝合后创面及针眼处易渗血，需用垂体后叶素肌6U肌注子宫壁或止血纱布覆盖创面上，达到止血目的。

3.4 剖宫产瘢痕妊娠 剖宫产瘢痕部位妊娠：指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处。随着近年来剖宫产率的不断上升及妇科炎症的增多，文献[4]报道该病的发生率逐渐增多。孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处，因此处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，胎盘植入时往往侵及瘢痕[5]，在人工流产时引起瘢痕破裂导致大出血，因此对有剖宫产史而再次妊娠者，超声除外切口妊娠。治疗办法有口服米非司酮100mg，2次d×3d、氨甲喋呤全身或妊娠部位局部注射、子宫动脉栓塞术、子宫病灶局部切除术等以保守治疗为主，尽量保留生育功能，4例血β－HCG＜10 000mIUml，经米非司酮配合MTX治疗，待β－HCG＜2 000mIUml，后行清宫术。10例β－HCG＞10 000mIUml，行介入子宫动脉栓塞治疗后1～3d内行清宫术，均出血＜10ml，术后第2天出院，随访出院患者，未发生过远期大出血。1例外院术前未发现子宫切口瘢痕，清宫术中发生大出血，急转入我院，因失血性休克，纠正休克同时行全子宫切除术，术中发现，子宫成葫芦状，下段隆起，前壁下段瘢痕处只有浆膜层完整，肌层完全断开，并有血块堵塞。故剖宫产瘢痕妊娠术前确诊非常重要，彩色多普勒超声可见胎囊位于子宫峡部前壁手术瘢痕处，或者有不规则的回声区，其周边或团块内有丰富血流。

3.5 宫颈妊娠 宫颈妊娠：指受精卵着床和发育在宫颈管内，经产妇较为常见，多次做人工流产损伤宫颈，主要表现孕早期阴道流血，出血时间早，持续时间长，妇科检查或刮宫可诱发宫颈大量出血。本组2例全部有人工流产史，妇科检查可见宫颈膨大，宫体大小及硬度正常，子宫呈葫芦形，超声显示妊娠囊在宫颈管内。采用局部注射氨甲蝶呤，口服米非司酮，待β－HCG＜2 000mIUml，后行清宫术。一般非手术治疗即可成功。

3.6 子宫肌壁间妊娠 子宫肌壁间妊娠：是指受精卵在子宫肌层内着床生长发育，四周被肌层组织包围，与宫腔及输卵管腔不相通，是十分罕见的异位妊娠，发生率约130 000，约占异位妊娠的1%[6]。本组1例，术前诊断宫外孕，行腹腔镜下探查术，术中发现子宫后壁有一破口，绒毛堵在破口处，有活动性出血，摘除绒毛，创面缝合止血。

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学〔M〕.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：51.

[2] 侯秀军.特殊部位异位妊娠误诊临床分析〔J〕.河北医药，2011，1（33）：206－207.

[3] 董慧，宋清莲.特殊部位异位妊娠38例临床分析〔J〕.中国妇幼保健，2007，22（17）：2400－2401.

[4] 李颖.剖宫产子宫瘢痕妊娠〔J〕.中国实用医学，2003，3（10）：22－23.

[5] Godin PA，Baasil S，Donnoz J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section car〔J〕.Fertil Steril，1997，68（1）：187.

[6] 王素贞.实用妇产科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1999：208－210.

（编辑落落）

R714.22

B

1001－7585（2015）12－1633－02

2014－12－08