殷德涛，葛文明，王勇飞，李红强，许建辉，朱 浩

郑州大学第一附属医院甲状腺外科郑州450052

△男，1972年12月生，博士，教授，主任医师，研究方向:甲状腺肿瘤的基础与临床，E-mail:detaoyin@zzu．edu．cn

亚急性甲状腺炎合并甲状腺癌临床上并不多见，两者之间的相互关系文献检索鲜见报道，发病机制尚不清楚。亚急性甲状腺炎合并甲状腺癌时，临床诊断有一定的困难，容易造成误诊、漏诊，从而延误病情，因此应重视亚急性甲状腺炎合并甲状腺癌的诊断和治疗。作者回顾了2008年1月至2014年5月郑州大学第一附属医院收治的10例亚急性甲状腺炎合并甲状腺癌患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 患者年龄32～63岁，中位年龄50岁;女7例，男3例，男女比例为1∶2．33;病程0～3 a。

1．2 临床表现 颈前区疼痛4例，颈前区疼痛伴发热3例，颈部包块3例。入院白细胞计数升高3例，中性粒细胞百分数升高3例，FT3、FT4、血沉及C 反应蛋白(CRP)水平升高7例，其中6例甲状腺摄131I试验摄碘率降低。入院诊断亚急性甲状腺炎7例，甲状腺结节3例。

1．3 影像学和病理表现 7例患者甲状腺彩超检查均发现单侧或双侧边界不清的片状低回声区，提示亚急性甲状腺炎，后复查彩超发现甲状腺内可见片状低回声区，边界不清，内可见一低回声结节，形态不规则，边缘呈毛刺样，病灶内可见砂砾样钙化，其中1例于左侧颈部中央区可探及数个肿大淋巴结，其一大小约14 mm×12 mm×10 mm，皮质增厚，髓质消失。3例患者甲状腺彩超检查发现甲状腺双侧叶可见低回声结节，边界不清、形态不规则，无包膜，边缘呈蟹足样浸润，病灶内可见簇状强回声光点，其中1例右侧颈部中央区可探及数个肿大淋巴结，其一大小约12 mm×10 mm×9 mm，皮髓质分界不清，髓质消失。患者均行超声引导下穿刺针吸细胞学检查(图1)，8例提示为甲状腺乳头状癌合并亚急性甲状腺炎;1例提示符合亚急性甲状腺炎，局灶滤泡上皮呈毛玻璃样，似有核沟，乳头状癌待排，建议术中快速冰冻病理学检查;1例提示为甲状腺乳头状癌，建议术中快速冰冻病理学检查。

图1 亚急性甲状腺炎(A)和甲状腺癌(B)病变区病理表现

1．4 治疗方法 7例以亚急性甲状腺炎入院的患者术前静脉给予氢化泼尼松龙40 mg，4次/d，共6～12 d。间隔3 d 复查甲状腺功能三项(FT3、FT4、TSH)、血沉、CRP 及甲状腺彩超检查，患者临床症状缓解后，甲状腺功能恢复正常，根据彩超及针吸细胞学检查结果，4例单侧病变者行患侧甲状腺腺叶切除+峡部切除，2例双侧病变及1例单侧病变多发癌灶者行双侧甲状腺腺叶切除，1例单发微小癌合并对侧亚急性甲状腺炎者行癌侧甲状腺腺叶切除术+对侧次全切除术，2例中央区淋巴结肿大者行双侧甲状腺腺叶切除+中央区淋巴结清扫术。

1．5 结果 术后常规病理检查均证实为亚急性甲状腺炎或局部呈亚急性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌，单发且肿瘤原发灶直径＜1 cm 者5例，单侧多发癌灶者1例，双侧癌灶者4例，并淋巴结转移者2例。所有患者术后均未出现声音嘶哑、饮水呛咳，1例于术后第1天出现低钙症状，查血钙及甲状旁腺激素均低于正常值，住院期间给予静脉补钙，出院时复查血钙及甲状旁腺激素已恢复至正常范围，未再出现低钙症状。术后口服醋酸泼尼松龙片28～56 d，住院时间7～16 d。2例患者术后辅助131I 治疗，8例给予甲状腺激素抑制治疗及替代治疗。所有病例随访3个月～6 a，患者治疗满意，随访期间颈前区疼痛消失，血沉、CRP 正常，甲状腺彩超检查未见明显异常，甲状腺球蛋白正常或低于正常。

2 讨论

2．1 亚急性甲状腺炎合并甲状腺癌的诊断 亚急性甲状腺炎的临床表现随疾病时期不同而变化。急性期患者甲状腺触诊较硬，如若并发甲状腺癌则不易发现甲状腺内的癌结节，给诊断带来困难，尤其是小的癌结节，易造成漏诊、误诊。避免漏诊、误诊的有效方法是进行全面的辅助检查。超声诊断亚急性甲状腺炎具有较高的敏感度［1］。亚急性甲状腺炎的彩超表现为:出现局限性或弥漫性不均质低回声区，边缘不规则，边界不清，并伴有压痛，病变内部血流信号较丰富，动脉血流表现为低速低阻的特点［2-3］。甲状腺癌的彩超表现为:边界不清、形态不规则的低回声结节，周边的声晕不完整，无包膜，边缘呈毛刺或蟹足样浸润，病灶内可见砂砾样钙化和(或)囊性无回声区，后方回声可有衰减;其内的砂砾样钙化点对诊断甲状腺癌的特异性达85．8%～95．0%［4］;定量超声弹性成像技术对甲状腺癌具有很高的诊断价值［5］。该组7例以亚急性甲状腺炎入院的患者入院时甲状腺彩超检查示亚急性甲状腺炎表现，甲状腺癌的诊断不明确，行超声引导下穿刺针吸细胞学检查明确诊断，经给予氢化泼尼松龙静脉输入，临床症状缓解后复查甲状腺彩超，发现片状低回声区缩小，压痛减轻，结节大小未见明显变化，并可探及多枚点状强回声，呈簇状或散在分布，甲状腺结节弹性分级在4a～4b 级以上。余3例以甲状腺结节入院的患者行超声引导下穿刺针吸细胞学检查明确诊断。可见对于亚急性甲状腺炎可疑合并癌结节的患者，用药缓解临床症状后复查彩超具有重要的诊断价值。

目前超声引导下穿刺针吸细胞学检查被认为是鉴别良恶性甲状腺结节的主要初筛手段，对不同大小的甲状腺结节都有较高的诊断价值［6-7］。在发达国家，超声引导下穿刺针吸细胞学检查因安全、经济、简便、准确，逐渐成为评估甲状腺结节首选的检查手段［8］。该组10例穿刺病理与常规病理检查符合率为100%，可见超声引导下穿刺针吸细胞学检查可在术前明确甲状腺结节的性质，对诊断亚急性甲状腺炎合并甲状腺癌意义较大，但是该项检查的诊断水平与穿刺者的操作技术和细胞病理学家的经验有关。

2．2 亚急性甲状腺炎合并甲状腺癌的误诊原因分析 亚急性甲状腺炎合并甲状腺癌临床上并不多见，临床医生对亚急性甲状腺炎及甲状腺癌的彩超和临床表现不够熟悉，因此应增强对亚急性甲状腺炎合并甲状腺癌的认识，加强鉴别意识。当两者合并时，甲状腺癌的表现隐匿，尤其是处于亚急性甲状腺炎的甲状腺毒症期时，甲状腺毒症期甲状腺的表现常掩盖甲状腺癌的临床表现，诊断最为困难。体格检查时，由于亚急性甲状腺炎时出现甲状腺轻至中度肿大，甲状腺质地较硬，显著触痛，难以触及甲状腺内肿块;彩超检查时，由于亚急性甲状腺炎边界不清的片状低回声，易造成甲状腺癌的边界不清的实性低回声结节难以被发现，并且未及时复查甲状腺彩超，从而造成漏诊、误诊［9］。该组7例以亚急性甲状腺炎入院的患者入院时甲状腺彩超检查发现不规则片状低回声，考虑炎症，给予氢化泼尼松龙静脉输注，临床症状缓解后复查彩超，发现片状低回声缩小或消失，而甲状腺结节的大小及形态未见明显变化，从而排除亚急性甲状腺炎的干扰，并且对诊断较困难的病例，行超声引导下穿刺针吸细胞学检查，可进一步避免漏诊、误诊。

2．3 亚急性甲状腺炎合并甲状腺癌的治疗 亚急性甲状腺炎合并甲状腺癌的治疗包括内科治疗和外科治疗。内科治疗主要是针对亚急性甲状腺炎处于甲状腺毒症期及甲减期的患者，给予对症支持治疗。轻型患者仅需口服非甾体抗炎药，中、重型患者给予静脉输注氢化泼尼松龙，能明显缓解甲状腺疼痛。内科保守治疗病情稳定后，复查甲状腺功能三项、血沉及CRP，均恢复正常后，根据甲状腺彩超结果，炎症改变消失后，可限期行外科治疗。外科治疗主要是针对诊断已明确的亚急性甲状腺炎合并甲状腺癌的患者，术中应送快速冰冻病理检查，进一步证实诊断。鉴于亚急性甲状腺炎合并甲状腺癌的临床病例较少，相关文献缺乏，作者认为应按甲状腺癌进行术式选择。对于单发微小癌合并对侧亚急性甲状腺炎，应行癌所在侧甲状腺腺叶+对侧次全切除术，该组1例采用此术式，术后甲状腺癌及亚急性甲状腺炎均达到临床治愈;对于有明确颈部淋巴结转移者行治疗性颈部淋巴结清扫术是无异议的，但对于N0期的甲状腺癌同时合并亚急性甲状腺炎的患者，是否行预防性颈部淋巴结清扫术尚无文献支持，作者认为:对于临床颈部淋巴结阳性者、术前淋巴结穿刺证实者及术中快速病理证实者，建议行选择功能性颈部淋巴结清扫术;对于临床颈部淋巴结阴性者，不建议行选择功能性颈部淋巴结清扫术，建议定期随访，发现转移淋巴结时，再行手术治疗。全部患者均给予内分泌抑制治疗，并定期复查甲状腺功能、甲状腺球蛋白及甲状腺彩超。部分患者术后给予131I治疗。

亚急性甲状腺炎合并甲状腺癌的病例临床上并不多见，漏诊、误诊的可能性较大，临床上应提高对该病的认识，仔细鉴别各项检查结果，必要时行超声引导下穿刺针吸细胞学检查，尽早明确诊断，一旦诊断明确，应积极给予相应治疗。处于亚急性甲状腺炎甲状腺毒症期的患者建议先治疗亚急性甲状腺炎6～12 d，待病情稳定后，限期手术治疗。

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