梁秋林 杨秀海 漆一飞 彭维晖 杨浩

（贵州省人民医院耳鼻咽喉头颈外科，贵州 贵阳 550002）

鼻塞是鼻科疾病中最重要的症状之一，长期的鼻塞可能影响患者的学习、工作及生活，严重者可能导致严重的心理疾病，然而部分患者虽然有鼻塞的症状，但双侧鼻腔检查并无明显异常，可能部分患者仅存在下鼻甲的肥大，传统的下鼻甲部分切除术并不能缓解患者的鼻塞，反而部分患者可有导致萎缩性鼻炎的危险。本文主要探讨采用主观及客观指标结合来评估筛窦开放术及下鼻甲黏骨膜下切除术在鼻塞患者中的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月至2013年12月80例因双侧鼻塞而入住贵州省人民医院耳鼻咽喉头颈外科的患者，其中男54例，女26例，年龄18～60岁，中位年龄37岁。入选标准：（1）双侧鼻塞持续时间＞6个月。（2）经鼻内镜及鼻窦三维CT 检查患者均无明显鼻中隔偏曲及鼻窦炎症，但双侧鼻窦过度发育及双侧下鼻甲肥大。（3）既往无明显鼻窦炎、鼻息肉或鼻窦占位病史。（4）院外经正规的保守治疗效果欠佳。排除标准：（1）变应性鼻炎、鼻腔肿瘤患者。（2）全身合并传染病患者。（3）全身存在免疫功能下降的疾病。（4）近2周患者有急性上呼吸道感染史；将入选患者分为观察组及对照组，两组性别、年龄及病程长短差异均无统计学意义。

1.2 治疗方法 对入选的患者选择不同的手术方式，其中对照组选择双侧下鼻甲黏骨膜下切除术，而观察组选择双侧筛窦对称开放及双侧下鼻甲黏骨膜下切除术，手术均由同一名具有10年以上鼻内镜经验的医师完成。筛窦开放术：鼻内镜下用钩突刀切除钩突下2／3，显露上颌窦自然口及筛泡，但不要过度扩大上颌窦自然口；再用钩突刀切开筛泡黏膜，并将部分骨质部分骨折，0＃筛窦钳将筛窦大部分骨质原位骨折，用切割吸引器依次开放前筛及后筛。下鼻甲黏骨膜下切除术：鼻内镜下用15＃刀片从下鼻甲前端沿下鼻甲下缘切开黏膜至下鼻甲后端，用剥离子分离两侧黏膜，暴露下鼻甲骨并将其骨质部分切除，最后将黏膜复位。

1.3 检查方法 主观VAS评分：根据鼻塞症状的轻重，分为0～10分，其中0分为无鼻塞症状，10分为症状最重，分数递增代表鼻塞症状越重，术前及术后3个月各测量1次［1］。客观检查：使用GM 鼻声反射仪鼻阻力仪检查，测试在安静的环境中进行，受试者在检查前应保持安静状态10 min，平稳呼吸，并鼻内应用1∶100 麻黄碱溶液喷鼻，减充血剂3次，每次间隔3 min。并且该检查由同一经验医师完成，测试前向患者交代检查过程具体步骤，争取患者配合。鼻阻力检查：以胶布将硅胶管与受试者一侧鼻孔相对固定，并保持周围密封，注意管口与鼻腔相通，不要与皮肤紧贴导致阻塞，受试者将面罩扣于面部，注意保持与面部皮肤紧贴，保证密封，嘱受试者闭嘴平静状态深呼吸，同时点击开始键进行记录，观察标点运动，注意判断有无漏气现象，同法测量对侧鼻腔。鼻声反射检查：将探头与连接管相接，嘱受试者将探头的后端固定于双膝之间，低头，将连接管的前端与一侧鼻孔相接。要求：（1）连接紧密，不漏气；（2）鼻翼及鼻阈不被挤压变形。嘱受试者屏住呼吸按开始键，3s后曲线描绘完成，嘱受试者保持姿势，平静呼吸后再次屏气，重复测试1次，观察两次检查的差异度，若＞10%，需要检查鼻腔与连接管之间的密封情况，重复测试，直至差异度＜10%，同法行对侧鼻腔测试。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计数资料用（±s）表示，对术前及术后3个月数据使用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组术前及术后3个月比较 术后VAS评分较术前明显缓解，且术后IER、EER 均减小，NMCA 及0～6cm NCV 均增大，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组术前及术后3个月VAS评分及鼻阻力、鼻声反射指标比较（±s）

表1 观察组术前及术后3个月VAS评分及鼻阻力、鼻声反射指标比较（±s）

2.2 对照组术前及术后3个月比较 术后VAS评分较术前有所缓解，术后IER 及EER 降低且差异有统计学意义，NMCA 及0～6cm NCV 虽有所增加，但差异无统计学意义。见表2。

表2 对照组术前及术后3个月VAS评分及鼻阻力、鼻声反射指标比较（±s）

表2 对照组术前及术后3个月VAS评分及鼻阻力、鼻声反射指标比较（±s）

2.3 两组VAS评分、IER 及EER 术前及术后3个月均值差异有统计学意义，但观察组术后3个月较术前变化较对照组明显。见表3。

表3 两组术前及术后3个月VAS评 分、IER 及EER 比较（±s）

表3 两组术前及术后3个月VAS评 分、IER 及EER 比较（±s）

3 讨论

鼻塞是鼻科疾病中最常见的症状之一，部分患者可能通过矫正鼻中隔、切除鼻腔占位病变及合理用药均可达到缓解鼻塞的效果，但仍有部分患者通过影像学发现上颌窦及筛窦可能过度发育导致鼻腔容积变小。对于这部分患者若是单纯依靠行鼻甲部分切除术来达到治疗的效果，势必会追求尽可能的扩大双侧鼻腔容积而过多的切除鼻甲黏膜，可能短期内会达到缓解鼻塞的效果，但是长期发展却可能影响鼻腔正常的生理功能，而最终导致萎缩性鼻炎的可能。

传统手术是过度的切除下鼻甲黏膜来扩大鼻腔的容积，在短期内可能达到缓解鼻塞的症状，但这也将破坏下鼻甲的黏膜及其表面纤毛细胞、腺体等重要结构的血供，造成腺体萎缩、纤毛细胞变性、结缔组织基质纤维化，甚至可能出现骨质萎缩，则患者可能出现鼻腔干燥、感觉异常等多种不适症状。同时由于鼻阻力及鼻肺反射的改变，呼吸道及肺功能受到影响，可能产生换气不足、胸闷气短等症状；甚至部分患者因上述不适反复就医而得不到合理的处理，最终患上严重的精神心理疾病。韩德民等［2］认为通过鼻腔扩容能扩大鼻腔通气容积而降低鼻腔的阻力，同时采用下鼻甲黏骨膜下切除术仅仅取出部分下鼻甲骨质，但不切除鼻甲黏膜，其优点在于对鼻腔正常的黏膜生理功能影响最小。而单纯的下鼻甲黏骨膜下切除虽不过度切除鼻甲黏膜，但并不能最大程度的扩大鼻腔容积，增加进出鼻腔的气体流量，本文两组中术后3个月VAS评分、IER 及EER 较术前差异虽均有统计学意义，但观察组中术前及术后3个月上述指标变化幅度明显高于对照组，故筛窦开放联合下鼻甲黏骨膜下部分切除术在改善患者主观鼻塞以及呼吸阻力方面优于单纯的下鼻甲黏骨膜下部分切除术。

鼻阻力测压及鼻声反射测量［3］是近年来用于评估鼻腔通气功能的客观指标，鼻阻力能可靠、客观的反应鼻通气功能，而鼻声反射能直接评估鼻腔大小，反应气道特征，可客观、清楚地确定鼻腔狭窄的部位、程度及其对鼻阻力的影响程度［4］，Skouras等［5］认为鼻声反射能精确地测量鼻腔容积的大小，评估鼻塞手术的有效性；对患者术前及术后鼻塞程度的了解仅仅通过主观量表测量则误差较大。

检查前使用鼻腔黏膜收缩剂，能有效控制生理鼻甲周期，减少实验误差，而本次研究中鼻声反射中最小横截面积多位于距3.3cm 左右，提示鼻腔横截面积最小位于中鼻甲前缘及下鼻甲，而筛窦开放恰好能增加该处的横截面积；扩大鼻腔的通气容积，但单纯下鼻甲手术亦能增加鼻腔的最小横截面积，扩大鼻腔的通气容积，但部分患者效果却不甚明显，本文对照组中0～6 cm NCV及NMCA术后3个月虽较术前有所增加，但差异并无统计学意义。故双侧筛窦对称开放术配合下鼻甲黏骨膜下切除术能有效缓解鼻塞症状。

［1］Wsbnitz DA，Nair S，Wormald PJ.Correlation between preoperative symptom scores，quality－of－life questionnaires，and staging with computed tomography in patients with chronic rhinosnusitis［J］.Am J Rhinnol，2005，19：91－96.

［2］韩德民.鼻腔扩容术的临床意义［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（2）：89－90.

［3］Zhang G，Solomon P，Rival R，et al.Nasal airway volume and resistance to airflow［J］.Am J Rhinol，2008，22：371－375.

［4］赵婉，孙敬武，王亚林，等.鼻阻力客观检查在评估鼻中隔及下鼻甲矫正手术疗效中的意义［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（2）：132－136.

［5］Skouras A，Noussios G，Chouridis P，et al.Acoustic rhinometry to evaluate plastic surgery results of the nasal septum［J］.B－ENT，2009，5：19－23.