刘广生 范益民 苗旺 王宏勤 胡晓瑾

【摘要】 目的分析神经外科颅内感染患者脑脊液中细菌分布及抗生素敏感率的变化情况，为经验选用抗生素提供依据。方法查找、收集2012年1月-2014年12月山西医科大学第一医院神经外科行外科十预后发生颅内感染且脑脊液细菌培养阳性患者的相关数据，回顾性分析脑脊液病原菌分布及抗生素敏感率，逐年对比病原菌分布及药物敏感率变化，以SPSS17.0软件进行分析。结果脑脊液分离菌株75株，包括革兰阳性菌51株（68%），主要为凝固酶阴性葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺全部敏感；革兰阴性菌21株（32%），三年间构成比依次为13%、32%、48.l%，明显呈逐年增多趋势（P<0.05），包括肺炎克雷伯杆菌14株，鲍曼不动杆菌4株，其中肺炎克雷伯杆菌抗生素敏感率低，鲍曼不动杆菌呈泛耐药状态。结论外科十预后发生颅内感染中革兰氏阳性菌仍占主要部分，但革兰氏阴性菌构成比呈逐年上升趋势，在经验使用抗生素时，应注意联合用药，防止患者耐药性的增加以及自身菌群失调，降低患者不良预后的风险。

【关键词】 颅内感染；脑脊液细菌分布；院内感染

【中图分类号】 R651

【文献标识码】 A

【文章编号】 1674-0742（2015）07（b）-0072-03

在神经外科的临床工作中，颅内感染作为治疗过程中最常见的严重并发症之一，不仅患者住院时间延长、治疗费用增加，甚至有可能致死、致残，危害极大。神经外科开颅手术感染早已引起国内外神经外科医师的关注。但是其他外科十预如各种穿刺引流术所引起的颅内感染容易被临床医师忽略，有报道显示脑室外穿刺引流术后颅内感染发生率可达l0%～17%，腰大池持续引流>10 d后的中枢神经系统感染发生率也在6%～8%，因此，开颅手术以外的各种外科十预，也是神经外科院内感染不可忽视的因素之一。

此外，随着院内感染细菌谱发生变化，多重耐药、泛耐药细菌耐药抗生素种类不断增多，增加了神经外科进行外科十预后的患者发生院内颅内感染的治疗难度。为更好地总结外科十预后颅内感染中脑脊液病原菌的分布特征，该研究回顾性分析了山西医科大学第一医院神经外科2012年1月-2014年12月经院内获得性颅内感染送检脑脊液培养结果，并分析菌株分布情况及药敏试验情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月-2014年12月山西医科大学第一医院神经外科经外科十预后患者高度怀疑发生颅内感染后送检脑脊液标本培养来源的菌株，合并相同病例中同一批次采集培养的同一类菌株后共计75株，分别来源于75例山西医科大学第一医院神经外科住院患者，其中男性33例，女性42例，年龄14～74岁，平均（40.2±6.3）岁，所有患者均进行包括腰椎穿刺术、腰大池引流、脑室外引流、开颅手术等外科十预，确诊为脑脓肿、开放性颅脑损伤及入院前即有颅内感染可疑体征的病例排除。

1.2 方法

查找医院信息系统内2012年1月-2014年12月神经外科外科十预后感染脑脊液细菌培养阳性的患者的相关数据，主要包括菌株类型、数量、敏感药物、耐药药物。以1个自然年为周期，分析2012-2014年该院神经外科三个自然年脑脊液培养菌株革兰氏阳、阴性菌构成比变化，并分析常用抗生素对细菌敏感率特点。

1.3 统计方法

经Excel软件将数据录入整理后采用SPSS 17.0软件进行统计分析，组间差异率的对比检验采用X2检验方法，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑脊液培养菌株分布特点

2012年1月-2014年12月，山西医科大学第一医院神经外科经外科十预后患者送检脑脊液培养标本共分离菌株75株，其中革兰氏阳性菌51株，构成比为68%，革兰氏阴性菌24株，构成比为320，隐球菌1株，其中以一个自然年为分割，三年来革兰氏阳性菌构成比依次为87%、68%、51.9%，在此研究脑脊液培养菌株中占主要地位，革兰氏阴性菌构成比逐年上升，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 脑脊液培养菌株药敏试验结果

2.2.1 革兰氏阳性菌在该研究所收集的革兰氏阳性菌中，对万古霉素和利奈唑胺的敏感率达到100%，凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素、哌拉西林敏感率较低，对庆大霉素、头孢曲松的敏感率分别达到51.9%、63%；金黄色葡萄球菌对青霉素、哌拉西林、庆大霉素的敏感率分别为47.6%、38%、57.1%.对头孢曲松有较高的敏感率，达81%，其他革兰氏阳性菌3株分别为屎肠球菌2株，链球菌1株，对青霉素、庆大霉素及哌拉西林的敏感率较低。见表2。

2.2.2 革兰氏阴性菌在该研究所收集的革兰氏阴性菌株中，肺炎克雷伯杆菌对庆大霉素感率较低，对头孢曲松、头孢他啶的敏感率分别为42.9%、57.1%，而对头孢哌酮、美罗培南及米诺环素的敏感率相对较高；鲍曼不动杆菌除个别菌株对头孢哌酮、美罗培南及米诺环素敏感外，对庆大霉素、头孢曲松、头孢他啶、亚胺培南全部耐药，呈泛耐药状态；其余3株革兰氏阴性菌包括大肠埃希菌2株、铜绿假单孢杆菌1株，对庆大霉素、头孢曲松、头孢他啶敏感率较低。见表3。在逐年比较药物对菌株敏感率时，头孢曲松对肺炎克雷伯杆菌的敏感率明显呈逐年下降趋势（P<0.05），其余头孢他啶、头孢哌酮、美罗培南、米诺环素敏感率差异无统计学意义。见表4。

3 讨论

颅内感染发生率高、治疗困难、预后差，且脑脊液培养阳性率低，早期经验使用抗生素就成为了临床医生治疗颅内感染的重要手段。

该课题研究结果显示，该院颅内感染菌株种类依然以革兰氏阳性球菌为主，近三年来其构成比依次为87%、68%、51.9%，与周建新等研究结果相近，这可能与颅内置管、脑脊液漏是发生颅内感染的高风险因素且革兰氏阳性菌是正常人皮肤表面定植菌有关。同时，该研究中培养菌株药敏试验中培养出45株革兰氏阳性菌对对万古霉素几乎全部敏感，结合革兰氏阳性球菌在颅内感染菌中占主要构成，说明万古霉素仍然是治疗颅内感染经验使用抗生素的合理选择。

此外，课题组在该研究中还注意到革兰氏阴性菌在培养菌株中所占比例呈逐年上升趋势。与隗世波等的研究结果相近，目前临床使用针对革兰氏阴性菌抗生素的治疗主要以三代头孢菌素类、碳青霉烯类为主。作为临床经验用药最多、脑脊液浓度最高的头孢曲松敏感率呈逐年下降的趋势，不易透过血脑屏障的头孢哌酮在本研究的药敏试验中敏感率最高，头孢他定较易通过炎性血脑屏障，同时在该研究的药敏试验中有较高的敏感率。碳青霉烯类抗生素中，美罗培南、亚胺培南在该研究的药敏试验中都有较高且稳定的敏感率，但早期有研究认为，亚胺培南有诱发癫痫的风险，美罗培南被认为诱发癫痫的风险较低，且相对较易透过血脑屏障，是治疗颅内感染可靠药物。米诺环素虽敏感率较高，但国内尚无针剂，只有口服剂型，且该药物是抑菌药，在高浓度时才有杀菌作用，故选择米诺环素时，应联合其他抗生素共同使用。随着革兰氏阴性菌在颅内感染致病菌中所占比例不断升高，根据万古霉素对革兰氏阴性菌无效的特点，高度怀疑颅内感染时只使用万古霉素进行经验性治疗可能存在造成患者不良预后的风险。冯玉梅等认为，美罗培南或三代头孢菌素联合万古霉素并鞘内注射抗生素是可靠的颅内感染经验性治疗。

综上所述，随着革兰氏阴性菌在颅内感染致病菌中所占比例不断升高，以及万古霉素对革兰氏阴性菌无效的特点，高度怀疑颅内感染时只使用万古霉素进行经验性治疗可能存在造成患者不良预后的风险。因此，根据不同医院的抗生素使用及院内感染菌株分布情况，颅内感染细菌的分布情况及菌株耐药情况会有所差异，在神经外科临床工作中，应及时了解该院院内感染细菌分布状况，更新治疗理念，防止患者耐药性的增加以及自身菌群的失调，降低给患者带来不良预后的风险。