杨明标 杨华 朱新洪 杨焕松 徐洪波

【摘要】 目的探讨颅内动脉瘤血管内治疗术中及术后相关并发症及风险防范。方法回顾性分析该院2012年10月-2014年1月血管内栓塞治疗57例患者的围手术期并发症及术后结果。结果术后GOS评分5分42例，4分11例，死亡4例（7%）。围手术期并发症：症状性脑血管痉挛患者17例（41～50岁1例，51～60岁4例，60岁以上12例），弹簧圈脱出2例，脑梗塞l例。TIA反复发作1例，无再通复发及心肺并发症。结论血管内治疗并发症发生率较低，症状性血管痉挛、术中血栓、再通及弹簧圈脱出是常见的并发症，术前良好的沟通及充分的材料准备、术者熟练的操作技巧、术中对动脉瘤充分评估、治疗方案选择及术后积极治疗是治疗成功和减少风险的关键。

【关键词】 颅内动脉瘤；血管内治疗；并发症；预防

【中图分类号】 R739

【文献标识码】 A

【文章编号】 1674-0742（2015）07（b）-0057-03

颅内动脉瘤破裂出血并发症发生率及死亡率高，标准的治疗方案包括开颅显微手术夹闭及血管内栓塞，二者均能取得较好的效果。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（ISAT）证实血管内治疗急性动脉瘤破裂结果优于外科手术。随着影像学及介入栓塞技术及材料科学的进步，目前大多数颅内动脉瘤多采用血管内栓塞治疗方法，在欧洲的一些医疗中心，85%的动脉瘤采用栓塞治疗。该文回顾性分析该院2012年10月-2014年1月经血管内栓塞治疗57例患者围手术期所出现的并发症及术后随访出现的特殊情况，并复习相关文献，探讨血管内颅内动脉瘤采取血管内治疗的一些并发症，以期做出更充分的血管内治疗风险评估，从而降低治疗风险及并发症发生，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

治疗组57例患者共69个动脉瘤，其中男性21例，女性36例。年龄41～75岁，平均57岁。均表现为自发性蛛网膜下腔出血。病情按Hun-Hess分级：I级7例，Ⅱ级26例，Ⅲ级19例，Ⅳ级5例。CT的Fisher分级：1级0例，2级40例，3级9例，4级8例。所有病例造影及栓塞治疗前均行CTA检杏，与DSA符合率100%。其中前交通动脉瘤27例，前交通动脉瘤合并一侧后交通动脉瘤5例，后交通动脉瘤16例（双侧后交通动脉瘤4例及左侧颈内动脉1例共10个动脉瘤），后循环动脉瘤5例（左侧小脑后下动脉瘤1例，基底动脉尖动脉瘤4例），大脑中动脉瘤4例（双侧大脑中动脉瘤2例）。按瘤颈/瘤体比>2/3或瘤颈>4 mm计算，宽颈动脉瘤例15例。

1.2 治疗方法

该组患者均采用气管插管静脉复合麻醉。经静脉泵入尼膜同，视术中血压情况调整给人剂量。Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置6F导管鞘，先行弓上血管造影了解颈总及椎动脉开口、颈动脉分又有无血管狭窄及斑块。6F导引导管达C2水平，导管前端弯曲部分中轴与血管中轴平行，透视观察顺血流方向搏动良好以防止导引导管头端刺激引起颈内动脉及椎动脉痉挛。依据术前CTA行责任动脉瘤载瘤血管2D造影及3D处理，包括最大密度投影及血管腔内成像，充分旋转了解动脉瘤瘤颈及动脉瘤与周围血管解剖关系，为术者在术中栓塞过程建立立体印象。依据3D检杏选择最佳工作角度，先行责任动脉瘤栓塞，栓塞术毕后再行其他脑血管造影检查。其中单纯弹簧圈栓塞42例53个动脉瘤，支架辅助栓塞14例，双导管技术l例。术前急性脑积水行侧脑室穿刺外引流3例，术后均用ARROW硬膜外麻醉导管行腰大池置管外引流，引流时间3～10 d不等，脑脊液颜色变淡黄清亮拔管。

2 结果

2.1 术后即刻栓塞结果

完全闭塞47例，“狗耳朵”样单侧瘤颈残留5例，瘤颈残留例3；动脉瘤充盈2例。

2.2 术后临床结果

GOS评分5分42例，4分11例，无重残及植物状态患者，死亡4例（7%）（右侧后交通动脉瘤治疗后5d并发右顶枕叶脑出血破人脑室1例；多发动脉瘤行非责任动脉瘤栓塞术后大面积脑梗塞（附图A-D）及支架辅助栓塞血管痉挛脑梗塞死亡各1例；术后1个月颅内感染、脑积水家属放弃治疗死亡1例）。围手术期并发症：症状性脑血管痉挛或DCI患者17例，其中41～50岁1例，51～60岁4例，60岁以上12。该组围手术期无心肺并发症。1例随访1年有反复TIA发作情况。

2.3 随访结果

术后53例全部得到电话或影像学随访，时间4～12个月；影像学随访（DSA25例、CTA9例）34例中，无一例动脉瘤复发，未完全栓塞2例未见再出血及动脉瘤复发表现。所有随访病例（CT平扫）无一例需要行动脉瘤性蛛网膜下腔出血相关性脑积水分流手术。

3 讨论

该组破裂颅内动脉瘤患者血管内治疗效果良好，头痛为栓塞术后常见的临床表现。除术后死亡4例外，经积极术后治疗效果令人满意。基层医院开展血管内治疗存在一定的困难，但术中及术后出现的并发症及意外仍值得关注和防范。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛是术后并发症发生及死亡的主要原因。本组围手术期主要的并发症为症状性血管痉挛或DCI。P.Juna等认为经皮血管腔内成形术及血管内维拉帕米灌注是安全的，且并发症发生率低。但出现血管痉挛或DCI后，很多家属不愿意接受CT灌注成像或DSA进一步检杏，以及血管内治疗包括动脉内灌注药物或球囊扩张，临床医生仅根据密切观察临床症状、体征及TCD检杏判断并做出治疗决定。年龄是影响治疗结果的重要预测因素。由于老年患者出现血管痉挛后对尼莫地平等药物反应性差，且不愿进行进一步处理包括血管腔内成形及药物灌注，是术后发生脑血管痉挛及DCI的主要群体。该组17例症状性血管痉挛或DCI，12例（70%）为>60岁老年患者，该组病例中，症状性血管痉挛、迟发性脑缺血在老年患者中更常见，临床表现为意识模糊、定向、记忆、判断力下降。老年患者常规高血容量治疗易引起急性左心衰、肺水肿使病情加重恶化，该组术后常规行腰大池置管血性脑脊液引流，监护下适当升高血压（多巴胺等药物）而非传统的3H治疗，症状改善恢复，无一例心肺并发症。

Thorsten Ries等c5报告术中血栓事件发生率（9.3%）。该组均为破裂颅内动脉瘤，使用Sollitair AB支架辅助栓塞14例，术前均未进行抗血小板治疗，术后双抗治疗1个月后阿司匹林长期使用，术中及术后未见血栓导致的急性脑血管闭塞而采取溶栓治疗病例，无血栓事件发生。1例左侧颈内动脉多发条状动脉瘤，予以CDC360完全栓塞，术后随访12个月，临床有反复TIA发作，CT检查未见梗塞灶，术后7个月DSA复查无复发及再通改变，予以阿司匹林治疗症状消失，考虑与两个动脉瘤临近，血管内皮未完全移行生长覆盖瘤颈，从而导致弹簧圈表面微血栓形成有关。提示类似TIA发作患者抗血小板治疗有效。术者熟练操作缩短手术时间、术中充分抗凝、及术后抗血小板治疗能有效预防和减少破裂颅内动脉瘤术中血栓形成。

该组双侧后交通动脉瘤4例8个动脉瘤，双侧栓塞2例，1例恢复良好，其中1例一侧非责任动脉瘤辅助支架栓塞后血管痉挛脑梗塞死亡；2例仅行一侧责任动脉瘤栓塞，病情恢复良好。1例前交通动脉瘤合并未破裂右侧后交通动脉瘤，行后交通动脉瘤栓塞，弹簧圈脱落致右侧大面积脑梗塞死亡。在多发动脉瘤患者中，手术时机的选择很重要。对于多发动脉瘤，该研究主张行责任动脉瘤栓塞后，非责任动脉瘤特别是宽颈动脉瘤，其治疗较单独栓塞复杂，可临床密切观察，待该次出血症状及体征好转后二期治疗，避免因支架的植入或其他手术因素带来不良预后，影响该次治疗效果。

再通是血管内治疗颅内动脉瘤的主要缺点，再出血是危及生命的重要并发症之一。Nohra Chalouhi等报道再通率12%，H.Oishia等报道再通率16.9%。文献认为大动脉瘤、首次未完全闭塞动脉瘤及动脉瘤位置是动脉瘤复发的预测因素。NohraChalouhi等认为闭环支架可降低其再通率。L Pierota等认为动脉瘤瘤颈大小是在血管内治疗后中期随访中单独影响其闭塞质量的重要因素之一。该组随访病人未见动脉瘤再通出血，需要更多病例数及更长时间的随访。该组1例右侧后交通动脉瘤支架辅助栓塞术后1周，无高血压病史，术后双抗治疗，出院后5 d 出现右侧顶枕叶脑出血并破入脑室系统死亡。对于非高血压患者，支架辅助弹簧圈栓塞治疗，术后需要双抗治疗，颅内出血而非动脉瘤复发再出血，应考虑与双抗相关。

弹簧圈跑圈脱出于载瘤动脉内为少见的血管内栓塞治疗意外，与对动脉瘤瘤颈评估有误、第一个3D成篮圈放置不佳不能有效的减少瘤颈有效面积、载瘤血管血流量大反复冲击等因素有关。该组l例前交通动脉瘤，左侧Al优势供血，右侧Al发育差，跑圈原因应考虑局部血流冲击导致填塞圈脱落，所幸脱出的弹簧圈为二维的填塞圈，随血流冲人末端血管主十，术后抗凝3d及双抗治疗1个月改阿司匹林口服.CT检查未见脑梗塞表现，术后继续给予阿司匹林治疗随访1年，未见神经功能缺损并发症，CT检杏无脑梗塞征象。造影后应充分了解局部血流动力学、动脉瘤瘤颈大小以决定弹簧圈的选择，宽颈动脉瘤可选择支架辅助栓塞。

CLARITY研究认为动脉瘤颈大小是在血管内治疗中后期随访中单独影响动脉瘤闭塞质量的最重要因素之一。源于后交通动脉的动脉瘤，表现为宽颈者多见，该组1例起源于后交通动脉的宽颈小动脉瘤患者拒绝手术夹闭，试行血管内栓塞，但未能完全栓塞。亦有非宽颈者过度栓塞往往会导致后交通动脉的狭窄或闭塞，且支架植入困难，建议开颅显微手术夹闭以减少栓塞治疗带来的并发症。

使用熟悉的材料及解脱简单容易的弹簧圈（如AXIUM），利于手术顺利进行。该组1例在极少数情况下出现电解脱反复不能解脱情况，这是一种潜在风险，会绐手术医生带来很大的压力，解脱不掉回撤过程可能会降其他以解脱弹簧圈带出脱落至远端血管栓塞。建议术前准备应充分。 对于分叶状动脉瘤，行动脉瘤真腔的填塞，术前仔细分析CT资料，了解出血特点，术中造影分析动脉瘤血流动力学特点，判断动脉瘤出血部位，以对动脉瘤真腔做出正确判断，从而避免填塞过程中微导管或弹簧圈导致动脉瘤术中破裂出血。

目前医患关系非同以往，任何治疗原则上只许成功，不许失败，特别是地市一级医院，介入治疗花费多，往往会因此带来一些潜在的医疗隐患。该组病例数不多，在并发症的防治需要大宗病例积累及探索。术前良好的沟通及充分的材料准备、术者熟练的操作技巧、术中对动脉瘤充分评估、治疗方案选择及术后积极治疗是治疗成功和减少风险的关键。