郭彩峰 马秀现

(郑州大学第一附属医院 肝胆外科 河南 郑州 450052)

梗阻性黄疸是指各种良性肿瘤、恶性肿瘤入侵或压迫到肝外胆管，或者胆管远端结石梗阻及炎性狭窄引起的胆汁排出障碍所诱发的黄疸。多数梗阻性黄疸患者的手术耐受力较低，术后并发症发生率和死亡率较高，大大降低了手术安全性［1］。现将郑州大学第一附属医院收治的60 例梗阻性黄疸患者的临床资料进行分析，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月至2013年12月郑州大学第一附属医院接受手术治疗的60 例梗阻性黄疸患者，以皮肤巩膜中重度黄染为主要临床表现。其中男性38 例，女性22例;年龄38 ～76 岁，平均(56.7 ±1.2)岁。

1.2 研究方法 ①术前减黄指征:TBIL 在342 μmol/L 以上;患者年龄在65 岁以上;并发胆管炎、心肺功能不全、肝功能B ～C级、血糖控制不佳、营养不良。②分组:根据上述减黄指征将60例患者分为减黄组25 例和未减黄组35 例。减黄组:胆管癌6例，胰头癌5 例，壶腹部癌7 例，胆总管结石7 例。未减黄组:胆管癌5 例，胰头癌6 例，壶腹部癌3 例，胆总管结石6 例。③减黄方法:减黄组25 例患者中10 例在术前进行内镜下行鼻胆管引流术(ENBD)，15 例在透视下行经皮经肝胆管引流术(PTBD)，减黄7 ～20 d。减黄治疗期间叮嘱患者少活动，给予抗感染、抑制胰腺分泌、保肝等对症治疗，记录每天胆汁引流量，间隔3 d 测量TBIL。④手术时机及方式:减黄组25 例术前减黄治疗(10.6±1.9)d 后进行手术，未减黄组35 例在完成相关检查后5 ～7 d 进行手术。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行数据处理，定量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验;定性资料组间比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

减黄组住院时间较未减黄组长，差异具有统计学意义(P ＜0.05);等待手术时间及出血量组间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。减黄组术后胆漏或胰漏3 例、腹腔感染5 例、胃瘫3 例、肺部感染4 例、肝功能不全1 例、术后出血1 例、应激性溃疡3 例，部分患者合并2 种以上并发症，合计15 例出现并发症。未减黄组胆漏或胰漏5 例、腹腔感染8 例、胃瘫6 例、肺部感染3 例、肝功能不全2 例、术后出血3 例、应激性溃疡1 例、死亡2 例，部分患者合并2 种以上并发症，合计20 例出现并发症。减黄组并发症发生率为50.00%，未减黄组为66.67%，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

3 讨论

近些年来，对于梗阻性黄疸是否进行术前减黄存在不同意见，有人认为术前减黄有助于改善手术条件，减少并发症发生［2］，也有人持反对意见，认为术前减黄与否和术后死亡无关，反而会耽误病情，增加恶变转移率，延长住院时间，增加患者痛苦，甚至有可能因为术前减黄操作引起并发症，如胆道感染、胰腺炎、出血以及胆汁外流引起电解质紊乱或腹腔粘连，从而给手术操作增加难度［3］。2010年有人提出将患者年龄×3 +TBIL 是否低于450 作为是否减黄的判断标准，并根据TBIL 变化情况确定手术时机，该提议也得到了临床验证［4］。有人认为，TBIL 在200 μmol/L 以上、拟进行较大部分肝叶切除患者应该进行减黄，以避免术后发生肝衰竭。年龄在65 岁以上患者各项功能衰退，常合并基础性疾病，其手术耐受性差［5］。本组据此综合考虑，制定减黄指征并分组治疗。减黄治疗应首选微创、引流效果良好、不影响后期手术的引流方式。常用的就是PTBD 与ENBD，前者操作方便，后者有利于稳定内环境。ENBD 有堵塞的风险，并可诱发胆道感染、胰腺炎等，但能观察到胆汁引流的具体情况，阻塞后可以反复冲洗。临床要合理运用两种减黄方法，保证成功减黄。本研究结果显示，减黄组在等待手术时间及出血量方面与未减黄组无明显差别，并发症发生率有所下降。由此可见，有选择性的对梗阻性黄疸患者进行术前减黄，可以大大降低手术风险，建议TBIL 水平在342 μmol/L、年龄在65 岁以上、一般条件较差患者术前进行减黄治疗。

表1 两组各项观察指标比较

［1］余天雾，黄中荣.恶性梗阻性黄疸术前胆管引流的必要性［J］.中国现代普通外科进展，2011，14(6):475－477.

［2］Lin S C，Shan Y S，Lin P W.Adequate preoperative biliary drainage is determinative to decrease postoperative infectious complications after pancreaticoduodenectomy［J］.Hepatogastroenterology，2010，57(101):698－705.

［3］张楠.术前减黄对恶性梗阻性黄疸患者免疫功能的影响［J］.医药论坛杂志，2011，32(3):146－147.

［4］段姚尧，周淑娟，郭双来.术前减黄对低位胆道恶性梗阻性黄疸患者行胰十二指肠切除术的影响［J］.武警医学院学报，2012，21(1):18－20.

［5］Navaneethan U，Jayanthi V，Mohan P.Pathogenesis of cholangitis in obstructive jaundice－revisited［J］.Minerva Gastroenterol Dietol，2011，57(1):97－103.