刘美德 张英杰

(新乡医学院第一附属医院 泌尿外科 河南 新乡 453100)

近年来，前列腺癌发病率已位列男性恶性肿瘤第2位，在美国已成为危害男性健康肿瘤的第1 位［1］。由于前列腺癌发病早期无特殊症状，出现临床症状时多数表现与良性前列腺增生相似，确诊时已属晚期，常采取保守治疗，患者精神心理负担较重，生活质量较差。如何减轻患者痛苦，提高其生活质量，成为每位泌尿外科医生的重要责任之一。本研究采用PVP 对28 例因前列腺癌导致膀胱出口梗阻的患者进行治疗，解决下尿路梗阻，并辅以雄激素全阻断治疗，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取新乡医学院第一附属医院泌尿外科2012年3月至2014年9月收治的28 例因前列腺癌导致膀胱出口梗阻的患者作为研究对象，年龄为63 ～84岁，平均(72.5 ±6.2)岁;合并尿潴留9 例，双肾积水3例，腰腿疼痛4 例，肉眼血尿2 例;伴高血压16 例、心脏疾病7 例、陈旧性脑梗死5 例、糖尿病7 例。肛门指诊示前列腺增大、质硬、触及结节者23 例，术前经直肠彩超结果均提示前列腺回声异常。MRI 和全身核素骨显像(ECT)检查示:侵犯精囊11 例，盆腔淋巴结转移8例，骨转移5 例。B 超引导下前列腺穿刺活检提示21例为前列腺癌。术后病理证实所有患者均为前列腺癌，其中高分化腺癌5 例，中分化腺癌16 例，低分化腺癌7例。临床TNM 分期:T3 期17 例，T4 期11 例。

1.2 治疗方法 采用瑞尔通绿激光手术系统，能量由6 Fr 传导光纤传递，额定输出气化功率为140 W，电凝功率为80 W。应用Olympus 生产的24Fr 等离子电切镜鞘，0.9%氯化钠生理盐水持续低压冲洗。在全身麻醉或硬膜外麻醉下，取膀胱截石位，连接电视荧光屏摄像系统，经尿道置入镜体，直视下进镜，避免损伤尿道。对膀胱及前列腺进行检查，观察膀胱全貌无异常后，了解前列腺形态及大小，估计膀胱颈与精阜之间的距离。去除光纤前端侧出装置，经操作通道置入光纤，将光纤伸出膀胱镜1 ～2 cm。以精阜为标志，自膀胱颈部向精阜汽化切除中叶，深度与膀胱三角区达同一平面，然后均衡汽化切除两侧叶，避免一侧汽化切割过多，造成通道不畅。手术主要目的是恢复排尿功能，只要切除引起梗阻的癌或腺体组织，汽化出一宽敞平滑的通道即可。术中宜调整光纤角度，对突出的癌或腺体组织行汽化剜除，以缩短手术时间，降低手术打击及保留病理标本。汽化结束后，查无活动性出血，应用Ellik 冲洗器冲洗出组织送病理。术后常规留置20F 导尿管，外用生理盐水持续冲洗12 ～36 h，尿色转清后拔除。PVP 术后同时行双侧睾丸切除术，术后辅以氟他胺治疗。

1.3 观察指标 手术后对所有患者进行为期6 个月的随访。对患者术前及术后前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、剩余尿量(RUV)、最大尿流率(MFR)及前列腺特异性抗原(PSA)进行记录。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 软件对数据进行统计学处理，定量资料比较采用t 检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及恢复结果 所有患者手术均获成功，手术时间为65 ～95 min，平均(75.0 ±3.1)min。术中出血量均较少，无1 例输血患者;术后膀胱冲洗时间为12 ～36 h，5 ～7 d 后拔除尿管，均恢复排尿功能，7 例伴有不同程度的尿道刺激症状，2 ～3 d 后自行缓解。

2.2 各项指标变化情况 与手术前比较，患者PISS 评分及QOL 评分均明显下降，MFR 明显升高，RUV 及PSA明显降低，差异均具有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 所有患者手术前后各项指标变化情况比较(±s)

表1 所有患者手术前后各项指标变化情况比较(±s)

时间 n PISS评分/分QOL评分/分MFR/(ml/s)RUV/ml PSA/(ng/ml)术前 28 21.7 ±3.7 4.8 ±1.6 8.3 ±2.6 135.0 ±13.4 81.6 ±11.8术后 28 8.4 ±2.4 2.4 ±0.3 16.3 ±2.3 45.4 ±14.8 28.1 ±12.3

3 讨论

在西方国家，前列腺癌发病率位列男性恶性肿瘤的第1 位。近年我国前列腺癌发病率呈增长趋势，上海地区前列腺癌发病率位居男性泌尿生殖系统肿瘤首位［2］。前列腺癌发病隐匿，早期通常无症状，确诊时常合并血尿、骨转移等，多已失去根治机会，常采取放化疗、内分泌治疗或免疫治疗等保守治疗，如合并尿潴留，常给予导尿治疗或行耻骨上膀胱造瘘，患者生活质量较差。

随着腔内泌尿外科的发展，经尿道前列腺切开术(TUIP)被应用于临床［3］，以解除膀胱出口梗阻，提高生活质量。TUIP 同经尿道前列腺电切术(TURP)一样，是治疗良性前列腺增生(BPH)的经典外科手术方法，但其远期复发率较TURP 高，而TURP 术中及术后的严重并发症仍不容忽视，绿激光的出现兼容了二者的优点，并被应用于临床［4］。

绿激光所产生的高能量可被氧合血红蛋白高度吸收，汽化组织后可在组织表面迅速形成一层凝固层。这一凝固层不仅封闭了血管，减少了出血及防止电切综合征，还降低了肿瘤细胞通过静脉血管进入血液循环的可能性［5－6］。此外，PVP 还具有住院时间短、术后恢复快等优点，尤其适用于高危、高龄人群［7－10］。但PVP 治疗并不能根除患者体内的癌细胞，术后仍存在尿潴留的可能，需辅以其他治疗方法。本研究采用手术去势联合非类固醇药物氟他胺行雄激素全阻断治疗，可以使前列腺组织上皮细胞和间质凋亡，缩小前列腺及肿瘤体积，进一步改善患者下尿路症状［11－12］。

本研究对28 例晚期前列腺癌合并尿潴留患者行PVP 治疗，同时行去势手术，术后辅以氟他胺治疗。所有患者术后均恢复排尿功能，无严重并发症发生，术后随访6 个月，近期效果较确切，所有患者下尿路症状均得到明显缓解，IPSS 评分、QOL 评分、MFR、RUV、PSA等指标均较术前有明显改善(P ＜0.05)。

本研究结果表明，PVP +CAB 治疗晚期前列腺癌患者符合微创、安全、有效原则，虽不能完全根除病灶，但可缓解下尿路梗阻症状，提高患者生活质量，近期疗效较好，具有一定的临床应用价值。

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