张冬梅 史惠蓉

(1.郑州大学第一附属医院 妇产科 河南 郑州 450052;2.郑州大学附属郑州中心医院 妇产科 河南 郑州 450007)

剖宫产术后子宫瘢痕憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是指在行子宫下段剖宫产术后，原来的剖宫产瘢痕位置愈合过程中出现与宫腔相通的凹陷［1］，此凹陷由于下端瘢痕具有活瓣作用，会对月经形成影响，阻碍经血引流，经血积聚于凹陷内导致经期延长、经间期阴道内流血，严重者可出现继发性痛经、不孕［2］。子宫瘢痕憩室临床发病率相对较低，但是随着剖宫产的增多，子宫瘢痕憩室临床绝对发生率也逐年升高。文献报道显示超声确诊瘢痕憩室的发生率可高达19% ～69%［3］，临床确诊的发生率为6.9% 左右［4］。目前对子宫瘢痕憩室的治疗以手术为主［1］，腹式子宫全切、宫腔镜下子宫瘢痕憩室切除等均是临床常用术式。本文对郑州大学第一附属医院2011年6月至2013年6月行手术治疗的108 例子宫瘢痕憩室患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在探讨经阴道手术治疗剖宫产子宫瘢痕憩室的临床效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6月至2013月6月郑州大学第一附属医院妇科共有108 例剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者行手术治疗，患者均有剖宫产病史，年龄21 ～41 岁，平均(32.49 ±1.32)岁;剖宫产史1 次者87 例、2 次者20 例、3 次者1 例，其中择期剖宫产44 例、急诊剖宫产64 例;患者均有“月经异常”的主诉，表现为经期延长者83 例、月经淋漓不断者25 例，其中18 例有月经期腹痛，11 例合并有月经间期阴道不规则流血;病程最短7 个月，最长13 a，平均(4.28 ±0.73)a;患者均有药物治疗史，治疗效果不佳。根据患者所行手术方式不同分组，其中经阴道手术者58 例为阴道手术组，经宫腔镜下瘢痕憩室电切修补术者50 例为宫腔镜手术组，两组患者在年龄、临床症状、病程、剖宫产次数等方面比较，差异均无统计学意义(P ＜0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 阴道手术组 术前准备同一般阴式手术，包括术前碘伏阴道擦洗、肠道准备等。静脉复合麻醉，麻醉满意后患者取膀胱截石位，外阴阴道消毒铺巾，常规进行导尿，先采取宫腔镜观察瘢痕憩室的具体位置大小，确定后可退出宫腔镜，用组织钳夹宫颈外侧缘，用手触及憩室位置，在瘢痕最薄弱位置注入1∶1 200比例肾上腺素配制的生理盐水液在膀胱与宫颈间隙位置进行水压分离，在阴道前壁膀胱沟位置切开阴道黏膜，钝性分离子宫颈前疏松组织，上推膀胱，宫颈向下牵拉，在宫颈峡部水平位置可见到剖宫产术后子宫瘢痕憩室凹陷，触诊有囊性感，宫腔内置入探针于囊性感位置，结合确定为瘢痕憩室凹陷，切除憩室，用1－0 号可吸收线间断缝合腔隙，再次连续缝合外层，确认缝合线不能穿透子宫后壁，创面无活动性出血，缝合宫颈阴道黏膜切口，阴道内留置无菌纱布压迫止血。

1.2.2 宫腔镜手术组 术前准备及宫腔镜检查阶段同阴道手术组，宫腔镜检查确诊憩室位置后不退出宫腔镜，采用环形电极切除瘢痕下缘，待经血流出，后用球形电极切除瘢痕组织位置子宫内膜并进行电凝止血，观察无活动性出血，可退出宫腔镜，结束手术。

1.3 术后处理及随访 切除组织常规送病理检查，抗炎及促进宫缩治疗3 d，阴道填塞纱布在术后24 h 取出，观察阴道流血情况，术后常规随访6 个月，了解患者术后月经恢复情况，随访方式为门诊随访，未进行随访者电话督促随访。

1.4 疗效判定标准 术后3 个月随访时进行评价［5］:①患者月经期恢复正常，超声检查子宫下段瘢痕液性暗区消失，为治愈;②患者月经期较术前明显缩短，但仍然大于7 d，超声检查子宫下段瘢痕液性暗区较术前缩小或消失，为好转;③患者月经期与术前比较无明显变化，超声检查子宫下段瘢痕液性暗区无明显变化，为无效。如患者术后3 个月时评价为治愈或好转，术后6 个月时治愈患者重新出现术前症状，超声检查瘢痕位置液性暗区重新出现，为病情复发。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 17.0 统计学软件进行统计分析，定性资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，定量资料采用t 检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况比较 两组患者均完成手术，术后病理证实为子宫瘢痕憩室组织。阴道手术组患者手术时间、术中出血量大于宫腔镜手术组，差异具有统计学意义(P ＜0.05)，术中住院时间组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。阴道手术组术中4 例发生出血，1 例患者术后发生术后感染，宫腔镜手术组3 例术中发生大出血，术后未发生并发症，围术期并发症两组比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，术中大出血患者均给予卡前列素氨丁三醇肌注及输血治疗，及时处理术中出血，完成手术，见表1。

表1 两组患者围术期情况比较

2.2 两组患者术后随访及疗效比较 术后随访时间最短2 个月，最长6 个月，平均(4.52 ±1.06)个月。术后3 个月时阴道手术组有9 例失访，失访率15.52%;宫腔镜手术组失访7 例，失访率14.00%。术后6 个月时阴道手术组共14 例失访，失访率24.14%;宫腔镜手术组失访12 例，失访率24.00%，两组失访率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。治疗3 个月时阴道手术组治愈率87.76%、好转率12.34%、无效率0.00%，宫腔镜手术组治愈率81.40%、好转率13.95%、无效率4.65%，两组疗效比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。术后6个月时阴道手术组无1 例复发，宫腔镜手术组6 例复发，宫腔镜手术组复发率为15.80%，两组复发率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

剖宫产子宫瘢痕憩室是剖宫产的远期并发症之一，由于瘢痕憩室是与宫腔相通的凹陷，月经血积聚于此，排出不畅，凹陷内的子宫内膜随着月经周期激素的影响而生长，与宫腔内膜不同步生长及脱落，因而临床症状主要表现为月经期延长、月经淋漓不断等，临床上医生往往将瘢痕憩室误诊为月经不调、子宫内膜炎、功能失调性子宫出血等，只有极少数患者在初次就诊时确诊，患者病程也较长。目前剖宫产子宫瘢痕憩室的具体发病原因尚不完全清楚，研究认为可能与以下情况有关［6－8］:①剖宫产手术。剖宫产时选择切口过高、过低，缝合过紧、过松，切口边缘缝合对齐愈合不良子宫内膜发生异位，多次剖宫产，子宫黏膜及肌层愈合过程中向外突出，术后子宫后倾后屈，以上原因均会影响憩室的形成。②感染因素。患者自身存在产程异常、胎膜早破等感染，术后宫腔发生感染可能性增加，影响切口愈合。对剖宫产子宫瘢痕憩室的诊断主要依据患者症状及超声检查、子宫输卵管造影、宫腔镜等方法，有明确具有剖宫产手术史的患者出现月经期延长、月经淋漓不断等症状，超声检查显示子宫下段前壁切口有1 个或者多个囊性液性暗区，并且与宫腔相通，宫腔镜检查可见剖宫产切口位置明显凹陷，内有子宫内膜组织生长，如取凹陷内组织进行病理检查可确诊。

目前对剖宫产子宫瘢痕憩室的治疗有药物治疗与手术治疗，有报道显示患者口服避孕药能缩短月经周期［1］，但是药物只起到抑制子宫内膜生长的作用，无法根除憩室，因而后期患者病情容易复发。手术治疗剖宫产子宫瘢痕憩室有腹式子宫切除、经阴道手术治疗、腹腔镜联合宫腔镜治疗、超声引导下宫腔镜治疗、宫腔镜治疗、超声阴道下吸宫术治疗等，各种术式均能取得一定疗效［9－11］，相对经阴道手术、宫腔镜手术、宫腔镜联合腹腔镜手术，经阴道手术能根治憩室，宫腔镜及腹腔镜手术相对微创，更容易被患者接受，但对各种术式疗效的对比研究临床尚未发现有报道。郑州大学第一附属医院主要以经阴道手术及宫腔镜手术治疗剖宫产子宫瘢痕憩室，本文回顾性的分析比较了两种治疗术式治疗疗效，经阴道手术患者手术时间及术中出血量相对大于宫腔镜手术患者，3 个月时治疗疗效两种术式比较无明显差异，但是6 个月时宫腔镜手术患者复发率明显高于经阴道手术患者，这主要是因为宫腔镜行憩室电切时可能对瘢痕组织处理上存在不足，切除时只能切除瘢痕憩室的下缘组织消除活瓣作用，未能将瘢痕根部肌层组织进行完整切除，无法达到根治，因而术后远期可能会出现复发率增高可能性［5］，经阴道手术能完整切除憩室组织［10－11］，有效去除死腔，还能保留生育功能。郑州大学第一附属医院对剖宫产子宫瘢痕憩室患者选择经阴道手术还是宫腔镜手术适应证时根据超声检查结果选择，考虑子宫下段较厚时宫腔镜电切憩室内子宫内膜时能力有限，因而如超声检查子宫下段厚度小于1 cm 则选择宫腔镜手术，如子宫下段厚度大于1 cm 则选择经阴道手术，即使这样，从临床疗效也可以看出宫腔镜手术患者术后复发率明显高于经阴道手术患者，远期效果是否存在明显差异性尚需进一步跟踪随访。

综上所述，剖宫产子宫瘢痕憩室的治疗要以消除憩室及减少憩室内的物质积聚为目的，经阴道手术及宫腔镜手术治疗剖宫产子宫瘢痕憩室在近期效果上比较均能取得较满意疗效，但是术后6 个月时经阴道手术术后复发率低于宫腔镜手术，考虑到远期治疗效果，笔者建议选择经阴道手术。

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