司冉冉 王华

(郑州大学第一附属医院 小儿内科 河南 郑州 450052)

紫癜性肾炎(HSPN)为儿童时期最常见的继发性肾小球疾病，肾脏受损程度决定预后的关键因素，其以系膜区IgA 沉积为主，伴有不同程度的IgG 及其他免疫复合物沉积。IgG 是人体血清免疫球蛋白的主要成分，分为IgG1、IgG2、IgG3、IgG4 4 个亚类，它们具有高度的同源性，又拥有不同的理化特性。IgG亚类不仅在抵御细菌和病毒感染中发挥重要作用，而且在多种疾病的发生过程中也发挥着重要作用。IgG 亚类的测定在鉴别病因、分析疾病特点及转归中有重要价值。如:食物过敏者多有血清IgG1 和IgG3升高［1］;干燥综合征、系统性红斑狼疮血清IgG1、IgG3 水平明显升高，IgG2、IgG4 水平降低［2］;IgG4 相关性疾病多有血清IgG4 水平升高;类风湿关节炎中，IgG1 和IgG4 抗体是针对RF 和CCP 的主要抗体［3］;结直肠癌患者中IgG 亚类水平在不同时间段发生明显变化［4］;特发性膜性肾病以IgG4 沉积为主，继发性膜性肾病以IgG1 和(或)IgG3 沉积为主［5］。研究发现，HSPN 患儿多有血清IgG 亚类失衡现象，肾脏病理中也常有IgG 沉积，是引起HSPN 的重要原因，而对于IgG 亚型沉积分布尚无定论，本研究希望通过对IgG 亚型进行观察分析，总结其特点，以进一步了解HSPN 发病机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年12月至2014年5月在郑州大学第一附属医院儿科住院并行肾活检诊断为HSPN 的患儿为研究对象，所有患儿均符合2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的HSPN 诊断标准［6］，同时排除特发性血小板减少性紫癜、IgA 肾病、乙肝病毒相关性肾炎和狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎。肾活检指征:对于所有诊断为HSPN，排除相关禁忌证后，尤其是临床表现为中到大量蛋白尿甚至表现为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎者，且经患儿家属同意后行肾活检。

1.2 研究方法 收集入选患者行肾活检时基本资料:患者性别、年龄、起病天数、临床症状，根据肾组织病理学检查结果，对所有患儿进行病理分级，并根据免疫荧光结果进行分组。

1.3 分组与分级标准

1.3.1 肾脏病理分级及肾小管间质分级 符合2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的HSPN 诊断标准［6］，分为Ⅰ～Ⅵ级。肾小管间质病理评分标准:①肾小管变性、坏死:按无、轻、中、重受损分别记0、1、2、3 分;②肾小管萎缩:按萎缩程度与范围，无小管萎缩记0 分，小灶状萎缩记1 分，片灶状萎缩记2分，弥漫性重度萎缩记3 分;③间质炎性细胞浸润:无记0 分，小灶状记1 分，片灶状记2 分，弥漫性重度记3分;④间质纤维化:无记0 分，小灶状记1 分，片灶记2分，弥漫性重度记3 分。按总体评分分级:0 级:0 分;1级:1 ～4 分;2 级:5 ～8 分;3 级:9 ～12 分［7］。

1.3.2 免疫荧光结果分组 免疫荧光法检测肾小球免疫复合物沉积，根据免疫荧光结果分组:IgG(+)组(A 组)，IgG(-)组(B 组);所有肾组织冰冻切片直接免疫荧光IgG(+)的病例进一步行间接免疫荧光法检测肾组织各IgG 亚型沉积情况。具体步骤如下:制备冰冻组织切片;PBS 冲洗5 min;分别滴加1∶200 稀释FITC 标记的鼠抗人IgG1 单抗、兔抗人IgG2 单抗、鼠抗人IgG3 单抗、鼠抗人IgG4 单抗孵育2 h;PBS 冲洗5 min，吹干，甘油封片;通过荧光显微镜观察，半定量记录荧光强度，由阴性到最强，计为0 到4 +，变化量为0.5 +，保存记录结果。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 软件进行处理，定量资料采用(±s)表示，定量资料间比较正态分布采用t 检验;非正态分布数据采用秩和检验;定性资料比较采用χ2分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共收集病例88 例，依据肾脏病理将其分为两组，其中A 组IgG(+)26 例，占30%;B 组IgG(-)62 例，占70%;A 组男15 例，女11 例，肾活检时年龄3 ～11 岁，平均(8.72 ±3.06)岁，B 组男39例，女23 例，肾活检时年龄4 ～15 岁，平均(8.79 ±2.63)岁，两组性别比、发病年龄差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

2.2 临床症状 患儿临床症状除肾脏累及外，A 组皮肤紫癜者7 例(26.9%)，消化道累及者2 例(7.7%)，关节累及者11 例(42.3%)，同时有消化道、关节累及者6 例(23.1%)，感染症状17 例占65.4%;B 组皮肤紫癜者 29 例(46.8%)，消化道累及者 13 例(21.0%)，关节累及者9 例(14.5%)，同时有消化道、关节累及者11 例(17.7%)，感染症状19 例占30.6%;A 组伴有关节、感染症状者所占比例明显高于B 组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。

2.3 肾脏病理及免疫荧光

2.3.1 病理分级 A 组中Ⅱ级3 例，Ⅲ级22 例，Ⅳ级1 例，分别占11.5%、84.6%、3.8%;B 组中Ⅰ级1 例，Ⅱ级8 例，Ⅲ级50 例，Ⅳ级3 例，分别占1.6%、12.9%、80.6%、4.8%;两组均以Ⅲ级最多见，两组差异均无统计学意义(P ＜0.05)。

2.3.2 毛细血管受累情况 A 组中24 例不同程度毛细血管外增生现象(球囊粘连、细胞新月体、小细胞纤维新月体、纤维新月体);18 例有内皮细胞增生，其中16 例局灶节段内皮增生，2 例弥漫性内皮增生，3 例伴有中性粒细胞浸润;共16 例两种改变同时存在。B 组中61 例伴有不同程度毛细血管外增生现象;44 例有内皮细胞增生，其中41 例局灶节段内皮增生，3 例弥漫性内皮增生，7 例伴有中性粒细胞浸润;共43 例两种改变同时存在;两组差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.3.3 肾小管间质分级 入组肾脏病理中共3 例评分0 级，85 例评分1 级;A 组中2 例评分0 级，24 例评分1 级，间质中均无炎症细胞浸润;B 组中1 例评分0级，61 例分级为1 级，5 例肾间质伴有淋巴、单核细胞浸润，2 例为小灶状，3 例为片灶状。

2.3.4 免疫荧光 A 组中IgG +IgA +IgM +C3 沉积共16 例，IgG +IgA +IgM 沉积共4 例，IgG +IgA +C3沉积共2 例，IgG+IgA 沉积4 例;B 组中单纯IgA 组8例，IgA+IgM 组共19 例，IgA +IgM +C3 组共28 例，IgA+C3 组共7 例;A 组IgM、IgA、C3 免疫荧光阳性百分比略高于B 组，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1、2。

2.3.5 肾小球IgG 亚型沉积 根据荧光显微镜观察，半定量记录荧光强度，由阴性到最强，计为0 到4 +，变化量为0.5 +，保存记录结果。A 组中IgG1 沉积最常见占76.9%，IgG1 单独沉积占46.2%，可合并有IgG2 及IgG2、IgG3 沉积，分别占11.5%、15.4%;IgG2、IgG3 单独沉积分别均占3.8%，未见IgG4 单独沉积。其中IgG1(+)12 例，IgG2(+ )1 例，IgG3(+)1 例，IgG1、IgG2(+)3 例，IgG1、IgG4(+)1 例，IgG2、IgG4(+)1 例，IgG1、IgG2、IgG3(+)4 例。IgG亚型免疫荧光强度进行比较，差异有统计学意义(χ2=8.616，P ＜0.05)。见表3。

表1 A、B 两组肾小球免疫球蛋白及补体免疫荧光强度比较(±s)

表1 A、B 两组肾小球免疫球蛋白及补体免疫荧光强度比较(±s)

组别 n IgM IgA C3 C4 A 组26 1.10 ±0.92 1.30 ±0.60 0.74 ±0.58 0.29 ±0.42 B 组 62 0.94 ±0.95 1.46 ±0.53 0.66 ±0.50 0.19 ±0.05 t 0.695 0.964 0.563 1.123 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 A、B 两组肾组织免疫荧光结果(n，%)

表3 A 组中IgG 亚型检测结果(n)

3 讨论

HSPN 是以IgA 在系膜区沉积为主，毛细血管壁也有不同程度受累，并可伴有IgG、IgM 的沉积。本研究中88 例HSPN 肾脏病理结果显示所有病例均有IgA沉积，并常伴有其他免疫复合物沉积，其中IgA +IgM+C3 沉积最多，其次为IgA + IgM 、IgA + IgG +IgM+C3，与罗苇等［8-9］的报道相符。通过观察发现免疫复合物IgG 沉积也较常见，根据免疫荧光结果分为IgG(+)组、IgG(-)组。其中IgG(+)共26 例，约占30%;与IgG(-)组相比较，IgG(+)组中伴有关节、感染症状者所占比例明显高于IgG(-)组，差异有统计学意义(P ＜0.05);而两组发病年龄、性别以及肾脏病理、肾小管间质分级方面，差异均无统计学意义。

本研究通过对免疫荧光IgG(+)的肾脏样本进一步行IgG 亚型检测，发现IgG1、IgG2、IgG3 均有沉积，以IgG1 沉积为主、免疫荧光强度最大。其中76.9%有IgG1 沉积，IgG1 单独沉积占46.2%，可合并有IgG2及IgG2、IgG3 沉积;亦可见IgG2、IgG3 单独沉积，未见IgG4 单独沉积。

本研究IgG(+)组中大多数(64.5%)患儿有感染症状，推测患儿遭受细菌或病毒感染，从而引起免疫复合物沉积，造成肾小球结构破坏。IgG 亚型检测结果显示IgG1、IgG2、IgG3 均有沉积，以IgG1 沉积为主，IgG1 免疫荧光染色无论在平均强度还是阳性百分比上均明显超过其他亚型，虽然IgG 亚型具有各自的属性，事实上对于大多抗原的免疫应答都有4 种亚型的共同参与，很难清楚的解释它们如何协同发挥免疫作用。IgG1 占反应抗体的绝大多数，作为主导型抗体，具有强激活补体和诱导吞噬细胞作用，提示在IgG 介导的肾损害中IgG1 可能发挥主要作用。本研究中发现以IgG4 沉积最少，目前多认为IgG4 几乎不具有补体激活能力，在IgG4 相关性疾病中多有血清IgG4 水平升高、受累器官IgG4 阳性淋巴细胞增生性浸润和纤维化，肾脏病理常表现为节段性小管间质性肾炎伴有大量IgG4 阳性浆细胞浸润、纤维化和小管萎缩。本研究IgG(+)组中未见IgG4 相关性疾病的典型临床表现，且肾脏病理中IgG4 阳性率及强度都低于其他亚型，提示与IgG4 引起的全身性疾病存在明显不同。目前HSPN 具体发病机制尚不清楚，免疫复合物IgG 沉积参与了肾脏的损伤机制。本研究样本量较小，需结合血清IgG 亚型进行动态监测，通过对HSPN 患儿随访观察，进一步评价IgG 沉积对疾病转归及远期预后的临床意义。

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