张艳　乔够梅★　李晓玲　柳红艳

循证护理在预防腹腔镜术后下肢深静脉血栓中的应用

张艳乔够梅★李晓玲柳红艳

循证护理又称作“实证护理”是根据护理工作人员的个人技能和临床护理经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，把三者有机地结合起来获取证据，从而制定出最适合患者实际情况的护理计划，给予提出相应的护理方案［1］。膀胱肿瘤患者发病年龄平均65岁左右，各脏器功能逐渐衰退，肠代膀胱手术创伤大、操作复杂、手术耐受性差，术后护理不到位，易使患者形成下肢深静脉血栓，影响患者术后恢复，因此围术期的护理对患者的康复至关重要。

1　临床资料

1.1一般资料 2009年8月至2013 年12月实施循症护理模式护理的腹腔镜下膀胱癌根治回肠代膀胱术的患者67例为观察组。选取2009年1月至2009年8月未实施循症护理模式的该类手术患者15例为对照组。两组患者手术方式相同。观察组中，男41例，女26例；年龄38～72岁，平均（56.1±6.7）岁。对照组中男9例，女6例；平均年龄（53.2±5.9）岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义。

1.2方法 成立循症护理小组，提出护理问题，针对腹腔镜下膀胱癌根治回肠代膀胱术术后下肢深静脉血栓的发生进行检索相关文献、专题讲座、护理查房等形式学习，确定下肢深静脉血栓发生的主要原因，选择最佳的护理证据［2］，并对证据的真实性、可靠性及临床实用性作出正确评价及结论，制定科学的个性化护理程序，实施护理计划，评估护理疗效，优化循症护理措施，指导临床护理工作，降低术后下肢深静脉血栓发生率。术后对于可疑发生下肢深静脉血栓的患者采用多普勒彩超进行确诊。

1.3统计学方法 采用SPSS统计软件。计量资料用（x±s）表示，用t检验；计数资料用率表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　护理

2.1循征护理 （1）循征问题： 腹腔镜下膀胱癌根治回肠代膀胱术术后下肢深静脉血栓发生的原因，护理人员对下肢深静脉血栓的检测、评估，患者术后顾虑等。（2）循征支持：腹腔镜下膀胱癌根治回肠代膀胱术术后下肢深静脉血栓发生的原因很多，主要与发生的危险程度与手术大小、手术时间和患者年龄密切相关。主要包括：腹腔镜气腹压压迫盆腔血管，导致下肢静脉回流受阻，卧床时间较长，下肢血管回流缓慢。老年性原因，紧张时血管呈高凝状态等。

2.2护理干预 （1）护理技能培训 主要是专业技能培训、思想培训。（2）加强下肢深静脉血栓监测评估方法的培训 严密观察术后患者的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况，观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和下肢静脉的充盈情况，必要时做四肢血管彩色多普勒检查。重点观察下肢肿胀的程度，2次/d小腿腓肠肌试验。

2.3机械预防措施 （1）间歇充气加压装置和逐级加压弹力袜（压力15～30mmHg）等机械方法，其作用是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉瘀滞，降低术后下肢DVT发生率［3～5］。（2）术后在肢体锻炼的同时配合使用下肢血栓治疗仪，增加下肢静脉血流速度以减少静脉瘀积［4，5］下肢深静脉血栓治疗仪，可促进血液回流、防止血液瘀滞，避免术中血栓的形成。

2.4心理干预 提高优质服务理念，用耐心、细心、爱心照顾患者，把循证护理融入工作中，降低患者的紧张情绪，缓解血液的高凝状态。

3　结果

两组患者疗效比较 见表1。

表1　两组患者疗效比较

4　讨论

膀胱癌是泌尿外科最常见尿路上皮癌细胞，其发病率居恶性肿瘤发病率的第六位。膀胱癌约＞90%来源于尿路上皮细胞。初次治疗复发率达84%。膀胱癌5年生存率为：Ta：95%，T1：66%～80%，T2：30%～40%，T3：20%～30%，T4＜5%。肌层浸润性膀胱癌的主要治疗方式为经尿道膀胱肿瘤电切术，而肌层浸润性膀胱癌的主要治疗方式为膀胱癌根治术，术中尿流改道的方式包括可控尿流改道、不可控尿流改道及原位新膀胱等。本院自2009年开展膀胱癌根治术，尿流改道多采用回肠带膀胱。这种手术方式因术中建立气腹压迫盆腔血管、抑制下肢静脉回流，导致血液瘀滞，同时手术复杂、手术时间较长、手术创伤大、术后卧床时间长等原因导致下肢容易形成深静脉血栓。开始实施这类手术时因未予重视导致早期这类手术的深静脉血栓发生率13.3%。虽经过积极治疗后未发生肺栓塞等严重继发并发症。为了解决这类手术患者下肢深静脉血栓的发生率较高的问题，作者开始尝试利用循症护理的模式来降低这一并发症。

循征护理是伴随循征医学的发展而出现的新的护理模式。强调在护理患者的过程中，将个人的临床护理专业知识、现有的临床研究与患者的价值和愿望相结合进行综合考虑，为每一例患者提供最佳的护理方案，使患者得到高质量的护理［6，7］。将循征护理应用于膀胱肿瘤患者预防腹腔镜膀胱全切术，回肠代膀胱术后下肢深静脉血栓中，促进护士寻找具有科学依据的护理实证来指导护理工作，对腹腔镜膀胱全切术，肠代膀胱术后可能出现的下肢深静脉血栓采取措施进行干预，预防和减少静脉血栓的发生，保证患者安全和治疗效果，并提高护理质量，同时也提高护士的专业能力和水平。本资料表明，循症护理模式可以明显降低腹腔镜下膀胱癌根治回肠代膀胱术术后并发症的发生率，降低潜在的风险。

1张宏，朱光君.循证护理实践研究进展.中华护理杂志，2003，38（1）：42～44.

2李保兰.循证护理-21世纪护理新模式.护士进修杂志，2002，17（11）：844～846.

3谢娜，王志明.神经外科患者下肢深静脉血栓形成的原因及护理.慢性病学杂志， 2010， 15（2）：188～189.

4张永鸿. 下肢深静脉血栓形成高危因素及护理干预研究进展. 齐鲁护理杂志， 2010， 16（1）：50～52.

5倪剑忠. 神经外科术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析. 中国现代医生， 2011， 49（13）：19～20.

6张立琴. 循证护理在《护理学基础》实践教学中的运用. 护理研究，2008， 22（21）：1956～1957.

7单伟颖， 杜玉凤， 彭丹梅，等. 我国实施循证护理的实证分析及其对策. 护理研究， 2004， 18（3）：476～477.

730050 兰州军区兰州总医院全军泌尿外科