陈晓宇　柯欣　罗金明

急性有机磷农药中毒疗效分析及预防措施

陈晓宇柯欣罗金明

目的 探讨急性有机磷农药中毒（AOPP）现状，完善AOPP的防治工作，降低AOPP患者的病死率。方法 对400例AOPP患者的发病时间、性别、年龄、就诊时间、中毒类型、临床表现、呼吸肌麻痹（RMP）的发生率、病死率、入院时的血清胆碱脂酶（ChE）、阿托品的用量进行统计分析。结果 使用性中毒患者中男性占82.30%（P＜0.01）。使用性中毒和食物中毒的患者中重型临床表现例数较少（P＜0.01）。口服中毒者的病死率（22.27%）、RMP发生率（43.36%）；阿托品维持量（50.0mg）、阿托品总量（836.0mg）；恢复至口服维持的时间（9.3d）较长，与其他两种有显著性差异（P＜0.01）。使用性中毒患者的就诊时间（29.1h）较晚（P＜0.05）。随年龄增大、病死率有上升趋势。结论 使用性中毒发病率有逐渐下降趋势，其阿托品用量少、恢复快、RMP的发生率和病死率低。需加强有机磷农药的管理，限制剧毒高毒类农药的生产、销售和使用。入院时的血清胆碱脂酶值与病情及预后不相关。在治疗上要根据不同的类型中毒和临床表现选择合适的治疗方案，降低病死率。

有机磷农药 中毒 胆碱酯酶 阿托品

有机磷农药在我国农作物病虫害防治方面的应用十分广泛。每年有机磷农药中毒（AOPP）患者达10余万人，病死率近20%［1］，已成为职业卫生面临的重要问题［2，3］。一般将AOPP分成生产性中毒、使用性中毒和生活性中毒［4］。作者回顾性分析本院收治的400例AOPP患者的临床资料。为本地区AOPP的防治提供参考。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2006年1月至2012年12月本院收治的AOPP患者400例，所有患者均符合《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》，其中男229例，女171例；年龄3～90岁，平均年龄（45.4±18.6）岁。

表1　不同类型中毒患者的临床表现、性别构成、入院时的血清ChE值的比较（x±s）

表2　不同类型中毒患者的就诊时间、阿托品用量、恢复时间比较（x±s）

1.2方法 依据临床症状分为轻、中、重三级［1］，使用性中毒的主要原因是使用过程中接触或吸入有机磷农药引起；生活性中毒常见原因是自服、误服有机磷农药（本文中分类为口服中毒），或摄入被有机磷农药污染的食物（本文中分类为食物中毒），其中食物中毒患者在治疗和预后方面与口服中毒患者有明显的差异，故在本文中予分别列出。入院后根据中毒类型进行去除毒物，包括清洗皮肤、洗胃、导泻等，应用氯磷定、阿托品药物常规治疗，根据阿托品化应用原则，调节阿托品用量。重症患者予紧急复苏、气管插管、机械通气治疗。阿托品的维持量时依据入院后＜2d阿托品的总量换算成每4h的阿托品用量。恢复至口服阿托品维持是指患者口服阿托品片（最大剂量＜3.6mg）而无需静脉或肌内注射阿托品治疗，除外住院＜7d的患者，包括自动出院、死亡和好转的患者。计算阿托品总量时除外死亡患者。

1.3胆碱脂酶测定 采用日立7060全自动生化分析仪，应用速率法连续监测所得的血清胆碱酯酶值。采用试剂由英国Randox公司提供，参考值（7500±1200）U/L。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量以（x±s）表示，均数的比较采用方差分析（Dunnett T3）；率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1对不同类型中毒患者的临床表现、性别构成、入院时血清ChE值比较 三种类型中毒患者的性别及临床表现构成差异有统计学意义（P＜0.01），轻度中毒患者中口服组与使用性中毒组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。中度中毒患者中口服组和使用性中毒组差异无统计学意义，但两组分别与食物中毒组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）见表1。

2.2对不同类型中毒的就诊时间、阿托品用量、恢复时间比较 三种类型中毒就诊时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。阿托品维持量、阿托品总量、恢复至口服维持的时间，口服中毒组与其他两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3对不同类型中毒的病死率、RMP发生率比较 见表3。

表3　不同类型中毒的病死率、RMP发生率比较［n（%）］

2.4各年龄段的患者死亡情况 年龄越大病死率越高，＞70岁组与其他组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在好转出院的机械通气患者中，平均机械通气时间（7.55±3.76）d，出现RMP时间（7.6±16.7）h，脱机时的血清ChE为（2963±1424）U/L。见表4。

表4　各年龄段的患者死亡情况

3　讨论

口服中毒患者和食物中毒患者性别差异较小，使用性中毒主要以男性为主，其发病高峰在每年的6～9月，为本地的高温农忙季节。6例老年患者用农药治疗皮肤病引起中毒。使用性中毒发病数从2006年的30例下降至2012年的5例，表明农民保护意识增强，也与从事农业生产人数减少有关。而口服中毒的患者无下降趋势，还需对农药进一步加强管理。

在三种不同类型的AOPP患者中其临床表现是不同的，口服患者中以重型为多，而使用性中毒和食物中毒中以轻中型为主，临床表现是腹痛、恶心、呕吐和出汗。使用性中毒患者的就诊时间较晚，误认为是中暑或胃肠炎而延误诊治，还需在农村普及有机磷农药防治知识，加强劳动保护。

按临床症状轻重，对患者入院时血清ChE进行分析，发现轻度中毒患者中使用性中毒组血清胆碱酯酶低，中度中毒患者中口服组和使用性中毒组无差异。入院血清胆碱酯酶与农药种类有关，在三唑磷中毒患者中降低明显，且病死率低［5］。同时对三种类型中毒患者的病死率、RMP发生率进行比较，发现口服中毒患者病死率明显增高，与其余两种有显著性差异。在治疗上，使用性中毒患者所需阿托品总量和维持量均较小，需从小剂量开始，否则极易出现阿托品中毒症状［6，7］。这是因为在使用性中毒患者中，相对少量的毒物缓慢吸收，有机磷农药和血清ChE结合，使血清ChE明显下降，减少AchE的破坏，从而减轻乙酰胆碱堆积造成的中毒症状，这种作用被称为“Scavenger”［8］，对在神经末梢或神经肌肉接头突触前、后膜上的AchE起到保护作用。因此使用性中毒患者和食物中毒患者的血清ChE低，但RMP发生率和病死率也低。中毒酶一旦“老化”，只能依赖新生酶来补充，在神经肌肉处的AChE恢复慢，中重度患者完全恢复需＞4周［4，9］，这决定了口服中毒患者恢复慢，疗程长，阿托品用量大。因此，不能单用血清胆碱酯酶来判断病情的轻重和预后。

随年龄增大，AOPP患者病死率上升，特别是＞70岁组，与免疫能力下降，并发症多有关，另一方面，高龄患者因治疗费用高，在本地区自服农药中毒患者不在农保报销范围，家属放弃治疗的较多，也导致病死率上升。而在除外＞70岁组后，其他组两两比较差异无统计学意义。另外RMP的发生时间（9.4±17.6）h，最长108h，需在＜1周注意呼吸情况。在好转出院的RMP患者中，脱机时血清ChE为（2963±1424）U/L，平均机械通气时间（7.55±3.76）d，过早拔管后再次抢救或死亡的情况时有发生，提示在抢救RMP患者时应适当延长脱机时间并慎重拔管，在患者自主呼吸增强、血清ChE在3000U/L且一直处于上升的情况下，脱机成功率高。

综上，有机磷农药使用性中毒已经呈下降趋势，要普及AOPP的一般知识，提高及时就诊意识，特别是对老年人；对于口服中毒等生活性中毒，还需加强农药的管理，限制剧毒高毒类农药的生产、销售和使用。在治疗方案上要根据不同的中毒类型、临床表现、毒物种类等选择合适的治疗方案，降低病死率。不能单用血清胆碱酯酶判断病情。另一方面，国家应对口服农药自杀患者的农保报销范围适当调整，减轻家庭负担，提高救治率。

1刘仁树，黄建群，史以钰.现代急诊内科学.北京：人民军医出版社，2003.470～477.

2中国安全生产科学研究院.中国职业安全卫生概况.北京：中国劳动和社会保障出版社，2005.

3王爱红，夏昭林.农业劳动职业安全卫生服务面临的挑战.职业卫生与应急救援，2003，3（1）：8～10.

4陆在英，钟南山.内科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2008.925，931.

5陈晓宇.不同种类有机磷农药急性中毒的临床特点.浙江临床医学，2005，7（4）：422～423.

6贾卫滨. 有机磷农药中毒经皮肤、呼吸道中毒的治疗及预防. 中华内科学杂志，1996，35（2）：124～125.

7胡雪珍，卢中秋.田间作业致有机磷农药中毒与口服中毒的临床比较.中华劳动卫生职业病杂志，2011，29（5）：379～380.

8Raveh L. Grunwald J . Marcus D . et al. Human butyrylcholinesteruse as a general prophylactic antidote for nerve agent toxicity.Biochem Pharm acol，1993，45（12）：2465～2474.

9赵德禄. 胆碱酯酶特征与急性有机磷农药中毒的临床联系. 中华内科学杂志，2000，39（10）：653～654.

Objective To decrease the mortality of the acute organophosphorus pesticide poisoning（AOPP）and improve the preventment and therapy of it by investigating AOPP in the countryside region. Methods A retrospective review was conducted about the difference of episode time，sex，age，time of medical treatment，type of intoxication，clinical situation，incidence rate of respiratory muscular paralysis（RMP），mortality，prior to admission of serum cholinesterase，atropinic dosage of 400 patients. Results The rate of used poisoning in male is 82.30%.The case of middle and gravis type are few which poisoned by used or food poisoning，the mortality（22.27%），the incidence rate of RMP（43.36%），the maintenance dose of atropine（50.0mg），the total amount of atropine（836.0mg）were higher and the time of recover to maintaining by mouth was longer than the other two groups，the difference was signifi cant（P＜0.01）. The poisoned patients of using AOPP were send to hospital lately（P＜0.05）. The mortality rate rose in older patients. Conclusions Intoxicated patients because of using phosphate pesticide are fewer in recent year，need lower dosage of Atropine，recovery quickly and have lower incidence rate of RMP and mortality. More attention must be paid to enhance the management and restrict the producing，selling and using of phosphate pesticide.in order to decrease disease incidence of AOPP.The prior to admission of serum cholinesterase is not related with state of an illness and prognosis.We must choose proper therapeutic regimen in accordance with different route of intoxication and clinical situation to decrease mortality .

Phosphate pesticide Poison Cholinesterase Atropine Therapy

318020 浙江省台州市第一人民医院ICU