韩晓　张晓　施春燕　董勤

早产儿贫血的原因及中西医防治进展

韩晓张晓施春燕董勤

早产儿贫血是指胎龄＜37周的新生儿生后＜1年发生的贫血。目前国内多以生后＜2周静脉血红蛋白（Hb）＜135g/ L，或末梢血Hb≤ 145 g/L，2周至1个月末梢血Hb≤ 110 g/ L，＞1～4个月末梢血Hb≤90g/L，＞4～6个月末梢血Hb＜ 100 g/L，＞6个月末梢血Hb＜ 110 g/L为诊断标准［1］。早产儿贫血若贫血长期不能纠正，会影响骨骼及各系统的发育，导致生长发育落后、营养不良及代谢性紊乱，免疫系统受影响易反复感染，严重者可有肺发育不良、神经系统发育及视网膜发育障碍等［2］。其是影响早产儿生长发育及远期生存质量的重要因素。

1　早产儿生理性贫血原因

红细胞寿命短，破坏增多，生成数量减少。这可能与早产儿缺乏抗氧化性的维生素E，多不饱和脂肪酸等物质有关，红细胞抗氧化能力弱［3］，据研究，早产儿红细胞寿命只有40～60d。血红蛋白在生后＜1～2周即迅速下降，4～8周达到最低值［4］。红细胞生成素（EPO）生成少，活性低。早产儿生成EPO的部位在肝脏，出生数周后才过渡到肾脏，胎龄越小其肝脏所产生的EPO比例越大，而肝脏对缺氧的敏感性比肾脏弱，致使早产儿EPO生成低于足月儿。早产儿骨髓对EPO的反应亦相对迟钝［5］。胎龄27～31周的早产儿对EPO的反应最低，但其EPO的清除率却是成人的3～4倍，进而导致早产儿红细胞生成进一步减少。骨髓造血功能下降。早产儿造血功能由全身骨髓完成，但此时骨髓造血效率较低，缺乏代偿能力，造血功能相对不足。早产儿生长迅速，血浆容量扩张，循环血量增多，血液稀释较快，血红蛋白及红细胞相对降低。

2　早产儿病理性原因

2.1营养物质因素 如造血物质铁的储备不足及吸收调节障碍。虽然目前对早产儿生后补铁重视程度已有较大提高，但早产儿中缺铁的发生率仍达40.9%［6］。胎儿在妊娠最后＜3个月从母体获得铁，早产儿由于错过主要储铁时间，故其总铁储量明显低于足月儿。早产儿铁氧化酶活性、转铁蛋白及白蛋白水平均较足月儿低，因此其氧化、结合剂运输铁的能力减低，肠道吸收铁的能力也不如足月儿。最新研究发现，在铁的稳态调节过程中，铁调素起着关键的作用。铁调素是一种主要由肝脏合成的活性肽，是铁调节的负性因子［7］。有研究发现，早产儿即使无败血症等感染因素影响，其炎性细胞因子水平仍偏高［8］，而炎性因子可直接导致铁调素升高。营养物质的缺乏还包括叶酸的储存不足，维生素B12的缺乏，维生素E的储存量少，铜的储备不足等，加之早产儿由于消化道及其功能发育不完善，吸吮、消化、吸收功能欠佳等使其喂养困难，造成营养素的摄入不足也易发生贫血。国外研究发现，新生儿体内营养储备浓度取决于来自母体的储备总量和自身血容量，在储备总量基本不变的情况下，血容量与体重成正比，而早产儿出生体重越低，追赶生长相对越快，血容量增加越快，则营养储备浓度相对出现下降趋势，从而进一步影响Hb生成［9］。

2.2疾病因素 感染可引起炎性细胞因子的增加，有研究表明［10］，炎症因子尤其是IL-6是铁调素调节的关键因子，其升高可直接导致铁调素的升高，从而导致铁代谢调节障碍，引起贫血。病情危重时机体自身常会抑制骨髓造血，而且为了严密的评估与监测，常需频繁采血，有时患严重感染时常需禁食或减量喂养，故营养物质供应不足，静脉输液增多，血液稀释，进而加重贫血的发生发展。还有个别的早产儿会有溶血病，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症（G-6-PD）、地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症等疾病存在，会进一步引起早产儿贫血的产生及加重。

2.3失血因素 失血可发生在胎内、产程中及产后。胎内失血病因仍以胎-母输血最常见，占新生儿失血性贫血的46.7%，但多胎儿中早产的胎-胎输血综合症的发生较足月多。产时失血是由于产时意外、胎盘或脐带病变引起。产后失血则多见于医源性失血、脐部出血、肺出血、胃肠道出血、巨大头颅血肿、颅内出血等。有研究表明，医源性失血量≥10ml/kg是早产儿生后2周内贫血发生的危险因素之一。潘晓宇等［11］指出，胎龄小、出生体重低、孕母既往有死胎死产史、孕母妊娠期有贫血、吸烟史、早产儿有出血性产时意外等均可能导致早产儿贫血的发生。

3　早产儿贫血西医预防及治疗

3.1西医的预防 （1）加强围生期保健：有欧美学者报道：最易导致早产儿贫血的是孕母吸烟和贫血［12］。国内的研究表明，早产、重度窒息、胎盘脐带异常、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等对围生期新生儿贫血影响较大，故加强对孕妇的监测与评估，防治妊娠并发症，减少胎内、产程中的失血，及时纠正可能导致新生儿贫血的各种病因，对防治早期贫血有重要意义，当然尽量避免早产是关键。（2）延迟脐带结扎：欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治指南中指出：延迟脐带结扎30～45s可减少早产儿贫血的发生率。Rabe等对发表的有关早产儿延迟脐带结扎的随机对照试验进行系统回顾及Meta分析表明，胎儿娩出30s后结扎脐带可以显著增加生后＜24h循环血容量，减少输血次数及颅内出血的发生率，并未增加黄疸及红细胞增多症的发生率［13］。（3）营养物质的补充：包括合理喂养，早期的肠道喂养，提倡母乳喂养及适合不同胎龄的早产儿配方奶喂养，以及早产儿全肠道外营养物质的补充。补充铁剂，元素铁用量≤2mg/（kg·d），隔日口服，疗程6～8周。补充叶酸，预防量25～50mg/d，共3～4周。补充维生素B，需要量0.3～0.5mg/d，治疗量2mg/d。补充维生素C，产后第2周100mg/d。补充维生素E，维持量10～15mg/（kg·d）［11］。（4）积极防治感染。感染会导致贫血，故预防和治疗早产儿急性和慢性感染显得尤为重要。（5）减少医源性失血。

3.2早产儿贫血的西医治疗 选择治疗方案不仅要根据血红蛋白测定值，还要考虑患儿的胎龄、生后日龄、临床情况（包括生命体征、合并疾病、各系统状态特别是呼吸支持情况和喂养情况等）、血红蛋白测定值的变化情况（急性与慢性）等综合判断［14］。（1）早产儿贫血西医治疗：最直接的方法是输血。但因多次输注成人红细胞会使早产儿氧离曲线右移，组织得氧增加，可能造成高氧血症及增加早产儿视网膜病（ROP）的风险［5］，同时有感染病毒、肝炎等隐性风险存在，应明确输血指征。有国外学者指出，早产儿输血时根据早产儿呼吸支持及日龄的不同，输血指征也不同（见表1）［15］。对于严重的慢性贫血，一般按10～20ml/kg输入浓缩红细胞，在4h左右输入［16］，次日复查血常规。注意输血前后适当禁食以减少坏死性小肠结肠炎的发生，特别是原有腹胀、喂养不耐受、严重感染等合并症的患儿。输血时要注意维持血糖的稳定，对于极低或超低出生体重儿，输血后一般给予适当利尿，以保持出入量的平衡。（2）重组人促红细胞生成素（Rh-EPO）已被广泛用于治疗各种贫血。但早产儿贫血具体如何使用Rh-EPO尚未有公认的指征和方案。有学者提出早产儿血红蛋白降至120g/L可作为开始应用Rh-EPO的指征，故一般常在生后＜3～8周开始使用［17］，但目前仍未作为早产儿贫血的标准治疗方法进行推广，其最佳治疗时机、剂量、短期及远期不良反应还需进一步探讨。

表1　早产儿红细胞输注指征

4　早产儿贫血中医预防及治疗

4.1贫血属于中医学血虚、萎黄、虚劳、疳证等证范畴。多与禀赋不足、饮食不节、久病不愈及亡血失精等有关。儿童多因先天禀赋不足，后天失于调养致使脾胃虚弱，生化不足。唐代《外台秘要》进一步指出脾胃损伤是产生贫血的根本原因，如“肝劳虚损，消瘦，四肢不举，毛悴色夭。”《景岳全书》云：“血者，水谷之精也，源源而来，而实生化于脾”，即言脾为“气血生化之源”，脾生血离不开其运化功能，脾主运化，胃主受纳，水谷饮食，得脾胃之腐熟、运化，则“水精四布，五经并行”，精、气、血、精、液，皆有之所生。而小儿贫血常因脾胃气虚，生化无源所致，故补脾养心，益气生血是关键。

4.2现代的中医药研究。早产儿贫血的中医预防可从孕母着手，中药调理，配合食疗，治疗产前贫血，增加胎儿营养，以达预防贫血的目的。故有人参归脾丸配合桂圆蛋汤成功治疗产前贫血的临床研究。孙志霞［18］认为小儿脏腑娇嫩，喂养不当，营养失调，所患贫血日增，贫血者血亏，亏者皆虚，因此治疗小儿贫血应立足于虚，依此拟定血虚补之以生，脏不足益之而助的原则，并立生血益气汤，由当归、党参、鸡血藤、赤石脂四药组成基本方，根据兼证，随证选药。陈颖智［19］按中医辨证分型治疗，血虚型治以养血益气，方用四物汤加味；脾胃虚弱型治以健脾益胃，益气养血，方用五味异功散加味；心脾两虚型治以健脾养心，方用归脾汤加减；肝肾阴虚型治以滋补肝肾，补益精血。与常规铁剂治疗对照，明显优于对照组。王欲明等［20］经临床研究报道，四君子汤能健脾益气，补气以生血，治疗脾胃气虚型小儿贫血效果好，具有升高红细胞及血红蛋白的作用。健运脾胃法可改善胃肠消化功能，增加消化液的分泌和消化酶的活性，增加胃肠平滑肌的蠕动能力，提高胃肠黏膜对营养物质和铁剂的吸收。

5　小结

早产儿贫血多数是由早产儿特殊的生理状态及相应特点导致。早产儿生理性贫血比足月儿发生更早、更为明显，出现临床症状的早产儿贫血则属病理性的。严重贫血可影响生长发育，甚至危及生命，故预防和治疗贫血尤为重要。因此在临床中，应及时针对引起早产儿贫血的相关因素，给予早期干预，防止或减少早产儿贫血的发生、加重，以保证其正常的生长发育，实现追赶性生长。应加强围生期保健，及时补充铁剂等营养素，但连续经口补充铁剂会导致胃肠道铁吸收率迅速降低及胃肠道副反应出现，而及时辅助中药治疗则可以缓解这一难题。采用中西医结合的方法，有效降低贫血的发生率，给予必要的治疗措施，以提高早产儿的生存质量。但西医治疗常副作用较大，此时中西医结合的防治研究就显得更为重要，更具特色。中医药治疗贫血在老年人、妇女等成人领域较为成熟，但在早产儿领域涉足较少，这就需要更多的研究来完善。

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