黄金双

胎盘早剥并发弥漫性血管内凝血的临床分析

黄金双

目的 探讨胎盘早剥并发弥漫性血管内凝血（DIC）的早期诊断及治疗。方法 胎盘早剥并发DIC的患者28例为观察组，胎盘早剥未并发DIC的患者28例为对照组，回顾性分析两组患者的临床特点及实验室检查结果。结果 观察组患者年龄高于对照组，定期产检率低于对照组，发生胎盘早剥至就诊时间间隔及产前出血量高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者血小板计数、凝血功能各参数及ISTH评分差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论 胎盘早剥孕妇出现症状应及早就诊，联合应用多种实验室检查可提高胎盘早剥并发DIC的诊断率，发生重度胎盘早剥后应及早终止妊娠。

胎盘早剥 弥漫性血管内凝血 凝血功能

胎盘早剥（placental abruption）是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离［1］。文献报道，胎盘早剥在西方国家的发病率0.5%～1%［2］，在发展中国家达4.5%［3］。胎盘早剥起病急、发展快，处理不及时可危及母儿生命。弥散性血管内凝血（DIC）是胎盘早剥严重并发症。本文回顾性分析2006年1月至2014年6月本院胎盘早剥并发及未并发DIC的56例患者的临床资料，探讨胎盘早剥并发DIC的临床特征。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者56例，胎盘早剥发并DIC患者28例为观察组，年龄19～42岁，发病时孕周21.5～42周，定期产检者2例。胎盘早剥末并发DIC患者28例为对照组，年龄18～37岁，孕周24.3～40.1周，定期产检10例。两组患者均为III度胎盘早剥，分娩方式均为剖宫产分娩。观察组中，因出血4例患者行宫腔纱条填塞止血术，1例行宫腔球囊填塞术，1例行子宫B-Lynch缝合术，4例行子宫次全切除术。对照组患者中均未行上述止血术式。

1.2诊断标准 胎盘早剥的诊断按妇产科第八版教材，根据病史，临床表现及超声检查，并经产后常规检查胎盘有凝血块压迹诊断，分度按照sher的分类法［1］，根据胎盘剥离面积分为I、II、III度。DIC的实验室诊断标准［4］，同时有以下≥3项异常：（1）血小板计数＜100×109/L或进行性下降。（2）血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或＞4.0g/L，或呈进行性下降。（3）3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L 或血浆D-D 水平增高（阳性）。（4）PT延长或缩短＞3s，APTT延长或缩短＞10s。（5）血浆纤溶酶原抗原＜200mg/L。

1.3统计学方法 采用SPSS11.5统计软件。用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者一般情况的比较 见表1。

表1　两组患者一般情况的比较（x±s）

2.2两组患者凝血功能比较 见表2。

表2　两组患者凝血功能比较［n（%）］

3　讨论

产科DIC的诱因通常有羊水栓塞，死胎滞留，子痫，胎盘早剥等［5］。Rattray等［6］报道49例DIC患者中37%由胎盘早剥引起，居首位。本院近9年来产科DIC患者71例，其中28例由胎盘早剥引起，占39%，可见胎盘早剥是产科DIC的重要诱因。胎盘剥离持续时间越长，发生DIC的可能性越大。本资料中观察组患者出现腹痛、阴道出血等临床症状到就诊的时间间隔明显大于对照组（P＜0.05），因而胎盘早剥患者及时就诊对于防止发生DIC十分重要。观察组患者年龄显著高于对照组，定期产检率较低。可能与高龄孕产妇易发生胎盘早剥的的基础疾病有关，如妊娠期高血压疾病，并且由于未定期产检，未正规治疗，从而导致疾病进展快，病情严重。大量的临床实践表明，当出血量越多，越易继发凝血功能障碍及DIC。

尽管实验室的检测在DIC的诊断及监测方面很重要，但目前尚无单独的实验室检查有足够的敏感性和特异性来明确诊断DIC。妊娠期人体内的多种凝血因子浓度显著升高，血液处于高凝状态，因此正常妊娠时PT和APTT均缩短。而当凝血因子减少＞50%，PT和APTT则会延长。Montagnana M等［7］认为，50%～75%的DIC患者会出现PT和APTT延长，本资料结果与之接近。DIC时TT延长较PT和APTT延长发生早。纤维蛋白降解产物和D-二聚体是DIC的一个敏感指标，但由于正常妊娠时会升高，故特异性差。常用的DIC评分系统主要是ISTH评分系统，一项有217名患者参与的研究认为ISTH评分系统具有91%的敏感性和97%的特异性［8］，遗憾的是该评分系统尚未在产科患者中充分证实。本资料中，观察组有85.7%的患者ISTH评分≥5分，而对照组无一例评分达5分。作者认为，该评分系统在胎盘早剥并发DIC的诊断中同样有较高的特异性和敏感性。另外，TT的变化较PT、APTT的变化更早出现，而ISTH评分仅包含PT一项，是否可将TT这一指标纳入该评分系统值得进一步研究。

本资料中，两组患者均为III度胎盘早剥，易并发或已并发DIC，如不尽早终止妊娠，病情加重，有切除子宫甚至危及母儿生命的可能。故两组患者均在入院后＜1h行剖宫产结束分娩。当失血性休克导致DIC时，启动大输血方案是很重要的，包括红细胞悬液，新鲜冰冻血浆，血小板以1：1：1的比例输入，必要时补充纤维蛋白原［9］。

综上所述，加强围产期保健，使孕妇能够出现症状及早就诊，联合应用多种实验室检查做到早期诊断并及早终止妊娠治疗原发病，是预防胎盘早剥发生DIC的关键。根据病情动态复查血常规及凝血功能，适当予血制品的补充对于改善预后具有重要的作用。

1谢幸，苟文丽.妇产科学.第八版.北京：人民卫生出版社，2013.129～131

2Pariente G， Wiznitzer A， Sergienko R， et al. Placental abruption： Critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med， 2011，24（5）： 698～702.

3Bibi S， Ghaffar S， Pir MA， et al. Risk factors and clinical outcome of placental abruption： A retrospective analysis.J Pak Med Assoc， 2009，59（10）：672～674.

4陈灏珠，林果为.实用内科学.第13版.北京：人民卫生出版社，2009.2615～2620.

5Thachil J， Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management. Blood Rev，2009，23（4）：167～176.

6Rattray DD， O'Connell CM， Baskett TF.Acute disseminated intravascular coagulation In obstetrics： a tertiary centre population review （1980 to 2009） .J Obstet Gynaecol Can， 2012，34（4）：341～347.

7Montagnana M， Franchi M， Danese E，et al. Disseminated intravascular coagulation in obstetric and gynecologic disorders.Semin Thromb Hemost， 2010，36（4）：404～418.

8Bakhtiari K， Meijers JC， de Jonge E，et al. Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med， 2004，32（12）：2416～2421.

9Onwuemene O， Green D， Keith L. Postpartum hemorrhage management in 2012： predicting the future. Int J Gynaecol Obstet，2012，119（1）：3～5.

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