张成亮　刘守正　吴建伟

MIPPO技术结合锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折疗效

张成亮刘守正吴建伟

目的 探讨经三角肌入路MIPPO技术结合锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折的疗效。方法 肱骨近端骨折患者19例，采用经三角肌入路MIPPO技术结合锁定钢板固定治疗。骨折根据Neer分型：两部分骨折6例，三部分骨折11例，四部分骨折2例。采用LPHP固定12例、PHILOS固定7例。结果 19例患者均获得随访，随访时间12～24个月，平均16.1个月。骨折愈合时间8～15周，平均12.5 周。功能评定按Neer肩关节功能评分标准：优7例、良10例、可2例，优良率89.5%。结论 经三角肌入路MIPPO技术结合锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折，具有创伤小、固定牢靠、骨折愈合率高及功能恢复好等优点，值得临床推广应用。

肱骨近端骨折 三角肌劈开入路 MIPPO技术 锁定钢板

肱骨近端骨折临床上较常见，其中老年人因骨质疏松更易发生。2012年3月至2013年3月，作者采用经三角肌入路MIPPO技术结合锁定钢板固定治疗19例肱骨近端骨折，取得良好的效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者19例，男10例，女9例；年龄33～67岁，平均58.6岁。左侧12例、右侧7例。车祸伤5例、平地摔伤14例。根据Neer分型：两部分骨折6例、三部分骨折11例、四部分骨折2例。伤后至手术时间3～9d，平均5.2d。

1.2手术方法 臂丛麻醉或全麻。切口始于肩峰前2cm，朝三角肌粗隆方向切开4～6cm，钝性分离三角肌约4～5cm，通过牵引、撬拨复位骨折后予以克氏针临时固定，C臂X线机透视确认骨折复位满意后于三角肌深面紧贴肱骨骨膜向远端插入锁定钢板。采用LPHP固定12例、PHILOS固定7例。钢板放置在结节间沟后方1cm处，近端距离大结节最高点5～10mm。透视确认钢板高度及钢板远端位置，远端切开约2～3cm，钝性分离暴露至钢板，在钢板近端用4～6枚锁定螺钉，远端2～3枚锁定钉固定（见图1）。对有肩袖损伤作同期修补。

1.3术后处理 术后屈肘90°颈腕带悬吊固定3～4周。术后2～3d开始肩关节被动活动功能锻炼，术后3～4周指导患者行上举锻炼。定期复查X线片，观察骨折愈合情况，逐渐增加患肢运动量、负重及活动幅度。

图1　肱骨近端骨折术前及术后X线片

2　结果

本组19例患者均获得随访，随访时间12～24个月，平均16.1个月。骨折全部骨性愈合，愈合时间8～15周，平均12.5 周，未出现肱骨头缺血性坏死，血管神经损伤、钢板螺钉松动，肩峰撞击综合征等并发症。功能评定按Neer肩关节功能评分标准［1］：优7例、良10例、可2例，优良率89.5%。

3　讨论

肱骨近端骨折治疗的主要目的是恢复一个活动无痛的正常或接近正常的肩关节［2］。减少手术创伤，保护骨折端血运，坚强固定和早期功能锻炼成为手术治疗的关键。MIPPO技术是遵循微创目标而发展起来的一种新的内固定技术，其强调尽量保持骨折处生物学的完整性。安智全等［3］首先报道肩部前外侧小切口入路的MIPPO 技术治疗肱骨近端骨折，疗效显著。肱骨近端除关节面外均为软组织包裹，这些软组织多与粉碎的骨折块相连，通过牵引利用韧带张开产生有效的作用进行直视下间接复位，复位成功率高。

采用肩部外侧小切口经三角肌入路，同传统经胸大肌三角肌间隙切口入路相比，手术切口明显减小，术中出血少，无须广泛剥离软组织，患者术后恢复快，可早期进行功能锻炼，从而获得良好的肩关节功能。蔡俊丰等［4］通过尸体解剖报道腋神经距肩峰下约54.4 mm（45.1～65.0 mm），距肱骨大结节约34.4 mm（28.9～43.2 mm）。本组所采用的肩峰下外侧纵切口中钝性分开三角肌为4～5cm，从三角肌前部和中部肌束之间的无血管区进入，腋神经位于三角肌的深面，与肌肉边界清楚，易钝性分离而不损伤神经，只要切口定位准确，3～4 cm的近端皮肤切口通过旋转牵引上肢及拉钩牵拉切口完全可以满足大多数肱骨近端骨折的暴露、复位及内固定的要求，因此具有可行性和安全性。

本组所用内固定物为肱骨近端锁定接骨板LPHP或PHILOS，比传统的接骨板的优点：（1）适合肱骨近端特殊的解剖形态，术中无需预弯、塑形。（2）改变接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式，使接骨板与骨面间压力降至最低，最大程度地保护骨膜和骨的血运从而为骨折愈合创造良好的生物学环境。（3） 导向装置能使带螺纹的锁定螺钉与锁定钢板极准确卯合，保证了对肱骨头松质骨处骨折块的牢固固定，提高内固定物抗拔出力，降低内固定松动、断裂的几率。（4） 由于肩关节活动度大，软组织丰富，外伤及手术出血易导致软组织粘连，造成术后肩关节周围炎，故肱骨近端骨折术后的早期功能锻炼对肩关节功能的恢复起重要作用［5］。钢板与螺钉之间具备成角稳定性，固定牢靠，允许术后早期功能锻炼，肩关节功能恢复好。（5） 体积小，钢板末端采用楔形设计，有利于微切口插入，而且避免对骨膜和其他软组织的损伤。PHILOS其钢板近端特殊设计的锁定孔由4孔增至9孔，同时提供结合孔，有利于粉碎骨折及骨质丢失较多患者的多角度螺钉固定，其接骨板近端形态与肱骨头更加匹配，更适合治疗骨质条件较差的肱骨近端骨折。（6）骨折骨不再持重，而是将压力施于植入物和植入物-骨的连接面，使整个系统实现牢固固定，正确应用该技术可获得良好的愈合率。

术中注意事项 （1）肩部前外侧纵行切口＜4～6cm，三角肌切开＜4～5cm，以免损伤腋神经。（2）肩部外侧小切口入路由于术野较小，不能广泛显露骨折端，因此对复位技术要求较高。大结节可在直视下复位，其余骨折需用间接复位技术整复，除手法牵引、撬拨等技术，还可利用钢板上的结合孔实施加压帮助复位。基本可矫正肱骨头与干之间的成角畸形。（3）锁定螺钉不适合用于复位，因此在应用钢板前应使骨折复位。复位前常规在肩胛下肌上缝两针，且至少在冈上肌和冈下肌上缝两针，这些作为牵引线帮助复位。（4）钢板需紧贴大结节外侧正中，确保在钢板与肱二头肌长头肌腱之间有足够的间隙，钢板近端须距离大结节最高点5～10mm，过高会增加肩峰撞击的风险，而过低会阻碍锁定螺钉在肱骨头上的最佳分布。（5）插入肱骨头的螺钉时需放置钻头导向器，用直径2.8mm钻头预钻孔，注意不要钻透对侧骨皮质，否则螺钉尾部会穿过关节面进入关节腔从而影响肩关节活动。（6）为了稳定固定，降低骨干上螺钉松动，在接骨板远端应用≥3颗螺钉。

1Neer CS. Displaced proximal humeral fractures I. Classification and evaluationg. Bone Joint Surg（Am ） ， 1970， 52 （10） ： 1077～1089.

2胡喜春， 黄长明， 王建雄.锁定加压钢板治疗老年肱骨近端骨折.实用骨科杂志，2010，16（6）：408～409.

3安智全，王烨明，曾炳芳.肩部前外侧小切口入路肱骨近端锁定钢板（LPHP）治疗肱骨近端骨折.中华创伤骨科，2005，21（9）：820～822.

4蔡俊丰，李旭，刘林，等.肱骨近端骨折内固定相关应用解剖学研究.中国临床解剖学杂志，2011，29（3）：268～271.

5孙波， 安丰敏， 马丹志.肱骨近端锁定钢板治疗复杂肱骨近端粉碎骨折.实用骨科杂志，2010，16（2）：139～141.

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