刘利敏　陈勇　张琰　刘亚民　曾小兵　吴驰

甲状腺再次手术中甲状旁腺损伤的危险因素分析

刘利敏陈勇张琰刘亚民曾小兵吴驰

目的 探讨甲状腺再次手术中甲状旁腺损伤的危险因素。方法 回顾性分析2000年1月至2014年12月甲状腺二次手术102例患者的临床资料。结果 甲状腺再次手术中甲状旁腺损伤28例（27.5%），单因素分析原切口入路、双侧全切除、Ⅵ区淋巴结清扫是其危险因素。多因素分析表明原切口入路、Ⅵ区淋巴结清扫是独立危险因素。结论 甲状腺再次手术中原切口入路、Ⅵ区淋巴结清扫是甲状旁腺损伤的主要危险因素，注意掌握保护甲状旁腺手术技巧。

甲状腺切除术 再次手术 甲状旁腺 危险因素

近年来甲状腺手术患者逐年增多，其再次手术亦增加。甲状腺再次手术时组织粘连严重，手术难度增加，极易发生甲状旁腺的损伤，故分析其损伤原因意义重大。本文回顾性分析2000年1月至2014年12月本院收治的甲状腺再次手术102例患者的临床资料。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院甲状腺再次手术的患者102例。纳入标准：（1）甲状腺仅为第二次手术。（2）患者均未行颈侧区淋巴结清扫。（3）既往无甲状旁腺功能异常或血钙异常病史。分为损伤组28例，未损伤组74例。其中男46例，女性56例；年龄35～72 岁，平均49.5岁。再次手术距首次手术1周至8年，中位时间2.7年。初次手术原因：甲状腺功能亢进2例、恶性肿瘤43例、良性肿块有压迫症状57例。再次手术原因：考虑为恶性肿瘤45例、良性肿块复发具有压迫症状55例、甲亢复发2例。损伤组和未损伤组初次手术和再次手术的原因差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2统计学分析 采用SPSS15.0统计软件。计数资料比较用χ2检验或Fisher精确检验法，将单因素分析中有统计学意义的临床因素应用Logistic回归模型进行多因素相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组甲状腺再次手术中甲状旁腺损伤28例（27.5%），其中暂时性损伤24例（23.5%），永久性损伤4例（3.9%）。单因素分析表明年龄、性别、甲状腺病因、术后手术时间均无统计学意义（P＞0.05）。原切口入路、双侧全切除、Ⅵ区淋巴结清扫是甲状腺再次手术中甲状旁腺损伤的危险因素（P＜0.05）见表1。原切口入路、双侧全切除、Ⅵ区淋巴结清扫进入Logistic回归模型比较差异无统计学意义，而原切口入路、Ⅵ区淋巴结清扫是甲状腺再次手术中甲状旁腺损伤的独立危险因素（P＜0.05）见表2。两组均康复出院，无手术死亡病例。

表1　甲状旁腺损伤的单因素分析［n（%）］

表2　甲状旁腺损伤的多因素Logistic回归分析

3　讨论

近年来随着高分辨率超声的普遍应用，甲状腺疾病的检出率达20%～76%［1］，相应的甲状腺手术亦增多，尤其在甲状腺再次手术时，极易发生甲状旁腺的损伤。Ito等［2］报道，甲状腺二次手术甲状腺旁腺的永久性损伤为5%，本组甲状腺再次手术中甲状旁腺损伤28例（27.5%），其中暂时性损伤24例（23.5%），永久性损伤4例（3.9%），后者与其类似，表明二次手术极易造成甲状旁腺的损伤［3］。另外单因素分析发现甲状腺双侧全切除术后甲状旁腺损伤的发生率高，差异有统计学意义（P＜0.05），与相关报道类似［4，5］。但由于单因素分析无法控制混杂因素的影响，在多因素分析中发现再次手术方式不是甲状旁腺损伤的独立危险因素（P＞0.05），表明全切组并非是术后甲状旁腺损伤的影响因素［6］。本资料表明原切口入路是甲状旁腺损伤的独立危险因素（P＜0.05），与龙淼云等［7］报道相似，再次手术入路尽量选择首次未手术部位，解剖结构相对比较清楚，容易暴露甲状旁腺及血管，从而避免甲状旁腺及重要血管的损伤。Youssef等［3］报道Ⅵ区淋巴结清扫是甲状旁腺损伤的高危因素，本组单因素、多因素分析亦表明此结果（P＜0.05）。故行Ⅵ区淋巴结清扫时术中防范甲状旁腺损伤尤为重要。作者认为防止甲状旁腺损伤应注意以下几方面：（1）上甲状旁腺位置相对恒定，多位于甲状腺叶背侧上中1/3 交界处，紧靠喉返神经入喉，常能找到偏棕色比淋巴结更柔软的甲状旁腺。（2）下甲状旁腺多位于甲状腺下极附近，较上甲状旁腺位置变异较大，寻找困难。常规不先切断下极血管，而是提起甲状腺下极，在脂肪丛中寻找甲状旁腺。之后紧贴甲状腺包膜结扎下极血管的终末支，保留甲状腺下动、静脉及甲状腺最下动脉的主干，避免下甲状旁腺的缺血和瘀血。（3）对于Ⅵ区淋巴结清扫中未能明确旁腺，术中常规送冷冻病理检查明确，然后将旁腺切成1mm3小块种植在胸锁乳突肌内。

1Gharib H， Papini E， Paschke R， et al. American Association of Clinical Endocrinologists， Associazione Medici Endocrinologi， and EuropeanThyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules.Endocr Pract，2010， 16 （Suppl 1）：1～43.

2Ito Y， Kihara M， Kobayashi K， et al.Permanent hypoparathyroidism after completion total thyroidectomy as a second surgery： How do we avoid it？.Endocrine Journal， 2014，61（4）：403～408.

3Youssef T， Gaballah G， Abd-Elaal E， et al.Assessment of risk factors of incidental parathyroidectomy during thyroidsurgery： A prospective study.Int J Surg，2010，8（3）：207～211.

4Karamanakos SN，Markou KB，Panagopoulos K，et al.Complications and risk factors related to the extent of surgery in thyroidectomy. Results from 2，043 procedures.Hormones （Athens），2010，9（4）：318～325.

5Nawrot I，Pragacz A，Pragacz K，et al.Total thyroidectomy is associated with increased prevalence of permanent hypoparathyroidism.Med Sci Monit，2014，19（20）：1675～1681.

6木扎帕尔·阿不都克热木，别克扎提，多斯波力.分化型甲状腺癌两种手术方式的并发症比较和分析.实用医学杂志，2014，30（7）：1121～1123.

7龙淼云，黄志文，彭新治，等.不同手术入路行甲状腺再手术后并发症比较.中华内分泌外科杂志，2013，7（4）：307～315.

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