袁冬兰　李琴　钱华

经阴道超声引导介入治疗瘢痕妊娠的临床应用

袁冬兰李琴钱华

目的 探讨超声引导下介入局部注射甲氨蝶呤治疗瘢痕妊娠的临床疗效。方法 剖宫产术后瘢痕妊娠患者32例，随机分为栓塞清宫组和经阴道超声引导介入组，栓塞清宫组患者给予常规经皮动脉化疗灌注甲氨蝶呤与栓塞介入配合清宫术治疗，经阴道超声引导介入组患者给予经阴道超声引导介入局部注射甲氨蝶呤，术后配合清宫术治疗。统计分析两组患者术中、术后出血量、住院时间、HCG恢复正常时间、月经复潮时间和不良反应发生情况。结果 经阴道超声引导介入组患者血HCG恢复正常时间、月经复潮时间和不良反应发生率明显低于栓塞清宫组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但经阴道超声引导介入组患者术中、术后出血量 、住院时间与栓塞清宫组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 经阴道超声引导介入甲氨蝶呤局部注射治疗加清宫术可有效降低剖宫产瘢痕妊娠患者血HCG恢复正常时间、月经复潮时间，减少不良反应，值得临床进一步推广。

阴道 子宫瘢痕 超声介入

瘢痕妊娠（CSP）是指剖宫产后妊娠囊或胚囊着床在曾经子宫下段原剖宫产手术瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，为异位妊娠中极少见的一种类型。瘢痕妊娠是目前可预知的剖宫产的远期并发症之一，其发生后有可能导致子宫破裂和无法预见的阴道大出血，甚或需要切除子宫，危及患者生命，对患者生理及心理造成极大创伤。作者应用经阴道超声引导介入局部注射甲氨蝶呤加清宫术治疗瘢痕妊娠，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2012年1月至2014年6月本院妇科收治瘢痕妊娠患者32例，年龄26～43岁，平均年龄32.5岁。既往有≥1次剖宫产史（其中3例剖宫产史2次），距离末次剖宫产时间1～11年，平均5年；患者停经36～67d，平均48d；所有患者血β-HCG检测值1，180～75400IU/L；其中B超检查提示：宫腔下段子宫前壁瘢痕处见孕囊14例，孕囊最大45mm×15mm，前壁距浆膜层最薄处为1.4mm。宫腔下段子宫前壁瘢痕处见混合回声团块18例，包块最大63mm×54mm为等回声，CDFI见血流丰富，均未见心芽搏动。介入治疗的适应证：（1）确诊为子宫峡部瘢痕部位妊娠。（2）愿意接受介入放射治疗，希望保留子宫的患者。（3）停经＜70d。（4）B超提示子宫前峡部包块直径＜7cm，未现胎心搏动。（5）生命体征尚稳定，无明显腹腔内出血患者。（6）实验室检查WBC＞4.0×109/L［1］。两组患者均无心、肝、肾等重要脏器严重性疾病且签署知情同意书。随机分为栓塞清宫组和阴道超声引导介入组各16例，两组患者在年龄、停经时间等基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）栓塞清宫组：患者给予常规右股动脉穿刺、插管和造影，确定子宫动脉部位及观察病变周围血管情况，给予常规化疗灌注甲氨蝶呤（MTX），100mg/次，完成后明胶海绵栓塞子宫动脉血管直至血流变慢或停止，手术后2～3d给予常规清宫术治疗。（2） 经阴道超声引导介入组：使用仪器为迈瑞DC-6E，阴道探头频率为7.5MHz，治疗时患者排空膀胱后取截石位，于术前30 min肌肉注射哌替啶50 mg，手术过程严格遵循无菌操作原则，将阴道探头放置于阴道侧壁或后穹窿处，孕囊型瘢痕妊娠于超声显像图中清晰显示妊娠囊，调节穿刺针沿引导线方向进针，使细穿刺针穿刺入妊娠囊内，针尖到达胎囊内后，以负压80～120mmHg抽吸，见有妊娠样组织吸出，经阴道彩色多普勒超声全程监测，以确认胎芽与孕囊内液体全部吸出。然后在瘢痕孕囊处局部变换多点注射MTX 100 mg 。包块型瘢痕妊娠则待穿刺针进入包块后，先抽吸出部分液体，有时可能无法抽出液体，则于包块处变换多点注射MTX 100 mg。穿刺治疗后2～3d行B超引导下清宫术，清除至无妊娠物残留，术后病理均提示退变的绒毛组织。

1.3疗效评定与随访指标 （1）术中、术后出血量。（2）住院时间。（3）术后血β-HCG值下降至正常时间。（4）月经恢复时间。（5）不良反应发生情况，包括腹痛、头晕、嗜睡、恶心、呕吐等症状。

1.4统计学方法 采用SPSS 15.0 统计软件。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者的术中、术后出血量及住院时间比较 见表1。

表1　两组患者的术中、术后出血量及住院时间比较（x±s）

2.2两组患者血β-HCG 、月经恢复时间及并发症比较 见表 2。

表2　两组患者血β-HCG 、月经恢复时间及并发症比较（x±s）

3　讨论

瘢痕妊娠诊断相对困难，极易与宫颈妊娠，早期难免流产，宫腔下段妊娠等混淆，早期易误诊漏诊。目前该病诊断多依靠超声辅助检测。Vial等［2］提出子宫瘢痕妊娠超声诊断标准：（1）滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间。（2）子宫腔内无孕囊。（3）宫颈管内无孕囊。（4）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层连续性缺乏。其B超检查下显示包括胚囊型及混合包块型两种类型，瘢痕妊娠一经确诊，需立即终止妊娠。近年来，临床上常用 MTX 药物疗法、介入清宫术、宫腔镜或腹腔镜局部病灶清除术加修复术等对子宫瘢痕部位妊娠患者进行治疗随着剖宫产数量的增加，子宫瘢痕妊娠发生的几率也相应增加，直接行刮宫术清宫会导致子宫大出血情况的产生，严重时甚至需切除子宫，患者将丧失生育能力，内分泌代谢也会受到影响，对患者带来终生的痛苦［3，4］。CSP治疗原则是清除胚胎，排出妊娠物，清除病灶，修复瘢痕，最大限度保留女性生育能力；对于CSP的治疗，根据患者的疾病分型、胚胎活跃程度、包块大小、包块下缘距宫颈外口的距离及子宫峡部前壁肌层的厚度等进行综合分析，从而选择最佳的治疗方案［5］。传统的治疗方法是药物治疗，如发生难以控制的大出血，此种方法较难避免切除子宫的风险。近年来DSA介入下子宫动脉化疗栓塞已成为治疗CSP的有效方法，子宫动脉栓塞是通过将新鲜的明胶海绵颗粒导入患者的子宫动脉，使其血小板凝聚，形成血栓，进而将整个动脉管腔闭塞，同时利用小剂量的化疗药物 MTX 促进妊娠滋养细胞坏死，防止子宫峡部血管损伤所引发的阴道大出血，为后续的清宫、清除局部病灶提供必要的手术条件 。但其费用高、创伤相对较大。经阴道超声引导介入局部注射甲氨蝶呤治疗的优势：（1）药物直接到达病灶局部，使局部病灶缺血缺氧，MTX可以影响细胞的代谢，治疗肿瘤细胞，不良反应较轻，现被广泛用于异位妊娠的治疗［6］。MTX到达病灶时局部药物浓度增加，可提高疗效，降低全身毒副反应，有效杀死胚胎及滋养叶细胞，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。加快治疗效果，缩短住院时间，且成功率高。（2）待病灶坏死吸收后，子宫可获得正常血供而不会缺血坏死，不影响生殖器官结构和功能。介入治疗后虽然妊娠组织短时间内发生坏死，但待其自然脱落吸收则时间较长，故选择合适的时间行清宫术亦很重要。基于上述原因，经阴道超声引导介入局部注射甲氨蝶呤配合清宫术应用于CSP的治疗，可明显减少临床医师和患者承担的风险，达到了保留子宫和生育能力目的，且经阴道彩色多普勒超声引导介入治疗清宫术可有效降低剖宫产瘢痕妊娠患者血HCG恢复正常时间、月经复潮时间，且费用低，无大型医疗设备要求，在有条件的基层医疗单位可以开展，有一定的临床推广价值。

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5朱伟艳，何倩影，成志 . 用不同手术方法治疗子宫瘢痕妊娠的疗效观察. 当代医药论丛，2014，12（10）：209～210.

6周惠梅.子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的结局分析.中国卫生产业，2012，10（2）：20.

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