吴娟子　陈建华　范翠芳　刘玉凌　段志珍

Cook球囊用于孕晚期羊水过少促宫颈成熟的疗效评价

吴娟子陈建华范翠芳刘玉凌段志珍

目的 探讨Cook宫颈扩张球囊用于孕晚期羊水过少引产的有效性和安全性。方法 羊水过少孕妇47例为球囊组，选择同期羊水正常的阴道分娩孕妇150例为对照组。分析球囊临床应用的有效性和安全性。结果 Cook宫颈扩张球囊促宫颈成熟有效率97.87%，引产有效率97.67%，阴道分娩率68.09%，剖宫产率31.91%。球囊组活跃期（149.45±162.390）min短于对照组（165.46±41.698）min，球囊组第二产程（37.45±30.522）min短于对照组（54.14±19.545）min，差异均有统计学意义（P＜0. 05）。球囊组从上水囊至分娩的平均时间（1385.38±404.347）min。两组在围生儿结局方面差异无统计学意义（P＞0. 05）。球囊组无一例发生宫缩过度刺激及宫缩过频，2例体温＞37.5℃（4.26%），经过抗感染治疗后均痊愈出院。结论 Cook宫颈扩张球囊应用于孕晚期羊水过少，引产成功率高，是一种有效又安全的引产装置。

Cook宫颈扩张球囊 羊水过少 促宫颈成熟

适当的羊水量具有保护胎儿和母体的作用，羊水过少是胎儿危险的重要信号。羊水过少的孕妇，若妊娠已足月，胎儿已成熟宜及时终止妊娠。终止妊娠的方式包括剖宫产和引产，宫颈成熟度是引产成败的关键。《美国妇产科医师联盟引产指南》推荐使用双球囊装置机械性扩张宫颈从而促宫颈成熟［1］。作者应用Cook宫颈扩张球囊引产，疗效满意，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2013年5月至2014年5月在本院分娩，住院前＜3d B超检查提示羊水指数（AFI）＜8cm，单胎头位孕妇47例为球囊组，排除胎膜早破，内外科合并症，头盆不称，胎儿窘迫及阴道炎。采用GE500彩色超声诊断仪，探头频率2. 5～ 5. 0MHz。孕妇头高30°平卧，平静呼吸，除对胎儿进行常规扫查外，以脐水平线和腹白线为标志将子宫直角分成4个象限，测量各象限最大羊水池的垂直径线，四者之和得到羊水指数（AFI）。根据妇产科学AFI＜8 cm即超声诊断为可疑羊水过少［2］。选取同期羊水正常的阴道分娩孕妇150例为对照组。

1.2方法 患者排空膀胱取截石位，外阴阴道消毒后行阴道检查宫颈评分，窥阴器张开阴道暴露宫颈，再次阴道及宫颈消毒。将双球囊置入宫颈并往前推送，直至两只球囊均进入宫颈管内口上方，用0.9%氯化钠注射液30ml注入标有“U”（代表宫颈球囊阀 ） 的红色阀，子宫球囊扩张后将双球囊尾端回拉至阴道，球囊位于宫颈外口，用0.9%氯化钠注射液30ml注入标有“V”（代表阴道球囊阀 ） 的绿色阀，取出阴道窥器，继续分别以30ml及20ml增量轮流往各球囊内注0.9%氯化钠注射液，直至每只球囊内液体达 80ml。外端纱布包裹后置于患者大腿内侧，操作完毕再次听胎心。产妇置球囊后可正常自由活动，听胎心1次/4h，12h后取出双球囊，在取出同时再次行宫颈评分，实施人工破膜。观察30min，如无规律宫缩，则静脉注射催产素诱发宫缩，并由专人观察产程进展及胎心。

1.3评价指标 （1）促宫颈成熟有效率：置Cook宫颈扩张球囊前与取出球囊后检查宫颈成熟情况并评分（Bishop法）。显效：Bishop 评分提高≥3分。有效：评分提高≥2分。无效：评分提高 ＜2 分。促宫颈成熟有效率为显效+有效占总引产数的比例。（2）引产有效率：引产＜72h临产为引产有效［3］，否则为无效。（3）感染情况评价：测定两组产妇体温，3次/d，排除饮食及其他因素的影响，体温＞37.5℃认为存在感染。（4）活跃期及第二产程时间的比较。（5）分娩方式：自然分娩，产钳，胎吸及剖宫产率。（6）围生儿结局：胎儿窘迫率，羊水Ⅲ度污染率，新生儿窒息率，围生儿病死率。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0软件。用t或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1球囊组促宫颈成熟有效率及引产有效率 球囊组促宫颈成熟显效40例，促宫颈成熟有效6例，无效1例。球囊组促宫颈成熟有效率为97.87%。取出球囊后，1例因破水羊膜呈血性行剖宫产（术中证实为前置胎盘），1例因球囊取出后胎心监测发现频繁早期减速行剖宫产，2例分别因取球囊后破膜羊水Ⅱ度和Ⅲ度污染行剖宫产，引产＜72h临产或分娩42例（仅临产未能阴道分娩10例，阴道分娩32例），1例因催产素未能有效诱发宫缩引产失败，引产有效率97.67%。

2.2两组患者一般情况比较 差异无统计学意义。见表1。

表1　两组一般情况比较（x±s）

2.3两组患者产程时间比较 球囊组从上水囊至分娩的平均时间（1385.38±404.347）min，即平均在＜23h分娩。见表2。

表2　两组产程时间比较（x±s）

2.4球囊组分娩方式 球囊组阴道分娩32例，阴道分娩率68.09%，剖宫产15例，剖宫产率31.91%，无一例通过产钳或胎头吸引助产终止妊娠。

2.5两组围生儿结局的比较 差异无统计学意义。见表3。

表3　两组围生儿结局的比较

2.6球囊组副作用 2例体温＞37.5℃，无一例发生宫缩过度刺激及宫缩过频。

3　讨论

羊水过少是指妊娠晚期羊水量＜300ml，发生率0.5%～5.5%，与正常妊娠比较，轻度羊水过少围生儿病死率增高13倍，而重度羊水过少病死率增高47倍。在排除胎儿畸形后，妊娠晚期羊水过少常为胎盘功能不良及慢性胎儿宫内缺氧的表现。妊娠晚期、尤其在分娩过程中羊水过少，缓冲作用减弱，子宫壁紧裹胎体，宫缩时脐带受压的机会增大，加之胎儿长期慢性宫内缺血缺氧，因此在分娩过程中容易发生胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息等并发症。根据孕妇的具体情况，选择适当的分娩方式对于降低围生儿病死率十分重要。剖宫产不失为一个避免不良结局发生的有效措施，然而剖宫产有其相应的风险和并发症，尤其剖宫产后再次妊娠和分娩的风险增加。传统方法为静脉滴注缩宫素引产，但常因宫颈不够成熟而导致引产成功率低、剖宫产率高。宫颈Bishop评分越高，表明宫颈成熟度越好，引产成功率越高，评分 ＜6 分时，成功率20%，评分 ＞9 分时成功率可达 100%［4］。因此，如何提高宫颈成熟度成为羊水过少患者能否成功阴道分娩的关键因素。

Cook宫颈扩张球囊是一种硅胶双球囊设备，将双球囊（阴道球囊和宫颈球囊 ） 分别置于宫颈内外口，通过缓慢温和的机械刺激产生渐进性扩张宫颈的作用，另外球囊对宫颈的压力可引起局部子宫蜕膜分泌内源性前列腺素起到促进宫颈成熟的作用。置球囊后至次日晨球囊取出前，孕妇可在普通病房待产，仅少数孕妇上球囊后30min会感觉下腹不规则胀痛，但常自行缓解，无需特殊处理。

本资料显示，Cook宫颈扩张球囊促宫颈成熟过程中未见子宫过度刺激及子宫破裂的病例发生，临床上也未见此类严重并发症的报道。Cook宫颈扩张球囊促宫颈成熟有效率为97.87%，引产有效率为97.67%，阴道分娩率为68.09%，剖宫产率为31.91%。其中成功阴道分娩率与杨霄等报道的71.8%相当，与催产素静脉注射引产（56.4%）比较存在明显优势［5］。球囊组活跃期及第二产程时间均短于对照组，球囊组平均从上水囊至分娩的时间为23h。宫颈成熟状态与引产成功与否、临产时间、产程长短密切相关，Cook宫颈扩张球囊可有效软化宫颈，促宫颈成熟，达到缩短产程，减少胎儿窘迫发生的可能性。窦娜等［6］的研究表明应用双球囊促宫颈成熟成功率高达 97.6%，阴道分娩率为 73.8%，与本资料相似。可见Cook 宫颈扩张球囊因无药物作用，促宫颈成熟温和，未见引起子宫强直收缩及过度刺激的病例，不影响围生儿结局。

球囊组无一例发生宫缩过度刺激及宫缩过频，有2例体温＞37.5℃（4.26%），经过抗感染治疗后均痊愈出院。球囊促宫颈成熟属于有创操作，因此应严格选择产妇，操作前应排除阴道炎及胎膜早破，放置球囊时注意严格消毒及无菌操作，球囊顶端避免接触阴道壁，待产过程中注意监测体温，必要时查血象排除感染。人工破膜12h后应预防性使用抗生素。对于引产失败行剖宫产者，也应给予抗生素预防感染。

综上所述，Cook宫颈扩张球囊应用于孕晚期羊水过少，引产成功率高，舒适、方便、省时，是一种有效又安全的引产装置。

1ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No.107：induction of labor.Obstet Gynecol， 2009， 114（2Pt1）：386～397.

2丰有吉，沈铿，马丁，等.妇产科学.第二版..北京：人民卫生出版社，2005.78～79.

3李站清，贾兰云，李自新.米索前列醇用于晚期妊娠引产效果观察.实用妇产科杂志. 1999，15（5 ），242～243.

4Rath W. A clinical evaluation of controlled-release dinoprostone for cervical ripening-a review of current evidence in hospital and outpatient setting. J Perinat Med，2005，3（36）：491～499.

5杨霄，罗丹.COOK宫颈扩张球囊促宫颈成熟并引产的有效性、安全性及使用技巧.中华妇幼临床医学杂志（电子版）.2014，10（3）：300～304.

6窦娜，周红辉，高志英.Cook 宫颈扩张球囊用于妊娠晚期促宫颈成熟的临床研究.军医进修学院学报，2012，33（8）：836～838.

430060 武汉大学人民医院产科