杨成华

锁定接骨板结合同种异体骨植骨治疗跟骨骨折

杨成华

目的 观察锁定接骨板结合同种异体骨植骨治疗关节内跟骨骨折的疗效。方法 应用锁定接骨板结合同种异体骨植骨治疗跟骨骨折33例（35足），术后采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足功能评分评价足踝功能，并随访并发症情况。结果 随访时间8～26个月，平均14个月。随访末期X线片示骨折均愈合，愈合时间11～23周，平均12.6周。术后末次随访AOFAS评分65～100分，平均89.97分；优27足、良5足、一般3足，优良率91.4%。术后Bohler角和Gissane角均得到恢复，3足评价为一般的患者在随访末期均发生创伤性关节炎，负重行走时有轻微疼痛。结论 锁定接骨板结合同种异体骨植骨治疗关节内跟骨骨折疗效良好，术后切口并发症未明显增加。

跟骨骨折 同种异体骨 锁定接骨板

跟骨骨折约占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%左右，其中约60%～75%左右属于关节内骨折［1］。这些骨折通常由高能量损伤所致，如高处坠落伤、交通伤等。对于关节内的跟骨骨折，现在认为通常选择手术治疗，但对于是否需要植骨一直存在争议。为此，作者回顾分析2011年1月至2014年4月本院采用锁定接骨板结合同种异体骨植骨治疗的跟骨骨折33例患者的临床资料，为临床治疗提供参考。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组33例（35足），男31例，女2例；年龄26～64岁，平均41.7岁。致伤原因：高处坠落伤26例、交通事故伤7例。右足15例、左足20例，均为闭合性骨折。2例合并脊柱骨折，1例合并跟骨骨囊肿。受伤至手术时间5～13 d，平均7.1 d。术前均常规摄跟骨X线片及三维CT重建，根据Sanders分型［2］，Ⅱ型14足、Ⅲ型10足、Ⅳ型11足。术前均在跟骨侧位X线片上测量Bohler角和Gissane角，Bohler角和Gissane角平均分别为（11.94±5.23）°、（159.25±11.17）°。术前常规石膏托固定患足，静脉滴注甘露醇和七叶皂苷钠消肿。

1.2手术方法 对于单纯跟骨骨折患者采用硬脊膜外腔麻醉，合并脊柱骨折患者采用全身麻醉。患者取仰卧位，患肢驱血后上气囊止血带。手术切口均采用跟骨外侧扩大“L”型切口，切口始于外踝上方2～4 cm，在腓骨后缘与跟腱前缘连线的外l/3交点处向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前，远端至第五跖骨基底部，手术切口长度10～13cm，全层切开皮肤及皮下组织直至跟骨外侧骨膜，紧贴跟骨骨膜锐性分离皮瓣直至跟距关节前方，术中注意保护好腓肠神经，向上掀起全层厚皮瓣，同时将腓肠神经与腓骨长短肌腱保留在皮瓣内。将三枚直径2.0mm克氏针从皮瓣下方钻入并固定于外踝尖、距骨颈及骰骨，向上折弯克氏针，将皮瓣牵开，以充分显露距跟关节、跟骰关节、跟骨外侧壁及后关节面，显露距下关节后复位距下关节，恢复Bohler角、Gissane角、跟骨的长度、宽度及高度。直视下斯氏针撬拔复位，复位后用条状同种异体骨（预先在生理盐水中浸泡15min）植入跟骨体空隙内，C型臂X线机透视下见跟骨骨折复位良好后，选择合适的跟骨解剖锁定板预弯安放，先将锁定接骨板固定于载距突、跟骨结节及跟骨前部，再依次拧入各枚螺钉，再次透视见骨折复位良好，接骨板及螺钉位置良好后，缝合切口，常规放置皮下引流，术后切口加压包扎。

1.3术后处理 术后常规预防性应用抗生素24～48h，引流留置24～48h后拔除，拔除后逐渐开始踝关节及足趾非负重功能锻炼，根据复查情况，待骨折愈合后逐渐开始负重行走。

2　结果

术后33例患者均获得随访，随访时间8～26个月，平均14个月，33足手术切口Ⅰ期愈合，2足切口出现渗液，细菌培养为阴性，经换药处理后均愈合，未出现切口感染，无血管神经损伤等并发症。X线片示骨折均愈合，愈合时间11～23周，平均12.6周。术后末次随访AOFAS评分65～100分，平均89.97分；优27足、良5足、一般3足，优良率91.4%。X线片示Bohler角和Gissane角均得到恢复，Bohler角平均为（30.77±6.54）°，Gissane角平均为（128.45±6.37）°。术后取出内固定的患者11例，内固定取出率33%。3足评价为一般的患者在随访末期发生创伤性关节炎，负重行走时有轻微疼痛，予非甾体消炎药对症处理后好转。见图1。

图1　左跟骨骨折（Sanders Ⅳ型）

3　讨论

3.1跟骨骨折内固定物的选择 跟骨骨折切开复位内固定适合于Sanders分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，内固定的选择需考虑固定的可靠性、微创性、实用性及组织相容性等因素［3］。虽然跟骨骨折的内固定材料众多，如各种松质骨螺钉、U型钉、张力带、带螺纹的斯氏针及接骨板系统［4］。松质骨螺钉适用于复位良好的简单骨折。U型钉和张力带虽相对经济，但现在已不主张应用。目前国内常见的内固定材料为接骨板。由于跟骨周围软组织条件差，为避免术后出现皮瓣坏死及钢板外露等并发症，跟骨骨折的接骨板多采用小接骨板，小接骨板的种类包括“H”形接骨板、“T”形AO接骨板及蝶形接骨板等［3］。跟骨锁定接骨板系统与传统的接骨板比较优点：（1）锁定接骨板现多为钛合金制成，质轻而薄，有良好的组织相容性，一定程度上避免软组织并发症的发生［5］。（2）锁定接骨板不依赖接骨板与骨骼间的摩擦力，术中只需剥离骨折线附近的骨膜，保护骨的血运，可降低骨折不愈合、骨坏死等风险。（3）锁定接骨板与螺钉之间的锁定构成稳定性，其抗拔出力强于普通接骨板，用锁定螺钉固定跟骨骨折更加牢固，利于早期功能锻炼。

3.2跟骨骨折植骨的相关问题 跟骨主要由松质骨构成，骨折后常有不同程度的骨缺损，但关于跟骨骨折后是否需要植骨仍有争议［6］。部分学者认为跟骨血运丰富，即使不植骨也可骨性愈合，且植骨增加切口并发症的发生［7，8］。而部分学者认为骨折后植骨可促进骨折愈合，可有效支撑关节面，增加骨折部位强度，利于术后早期康复锻炼［9］。但手术是否需要植骨需根据骨折情况而定，对于较大的骨质缺损及骨质情况差的患者，作者认为植骨是有必要的，目前认为植骨的指征是骨缺损＞2cm3或用长螺钉固定难以维持后关节面的骨折复位［4］。目前常用的骨移植材料包括自体骨、同种异体骨及人工骨。自体骨具有诱导成骨作用，无免疫排斥反应，安全性高，而且经济，是理想的骨移植材料，但取自体骨增加患者痛苦且延长手术时间。随着科技的不断进步，各种材料的人工合成骨移植材料的应用，如纳米人工骨、碳酸钙人工骨等，但其费用昂贵。同种异体骨曾是骨科最常用的骨移植材料，其主要作用是作为骨传导和爬行替代的支架［10］。本文采用条形同种异体骨植入复位后的跟骨体空隙内，对关节面起到支撑作用，术后虽有2足出现渗液，细菌培养为阴性，经换药处理后均愈合，未出现切口感染，末次随访骨折均愈合。但本文例数较少，未将人工骨及自体骨植骨列入观察进行比较，因此这三种植骨材料在治疗跟骨骨折中的优劣有待进一步研究。

1Lamichhane A，Mahara D. Management of intra-articular fracture of calcaneus by combined percutaneous and minimal internal fixation. Journal of Nepal Health Research Council，2013，11：70～75.

2Sanders R. Intra-articular fractures of the calcaneus： present state of the art. Journal of orthopaedic trauma， 1992， 6（2）： 252～265.

3俞光荣， 燕晓宇. 跟骨骨折治疗方法的选择.中华骨科杂志， 2006，26（2）： 134～141.

4Guerado E，Bertrand ML， Cano JR. Management of calcaneal fractures：what have we learnt over the years？ Injury，2012， 43（10）： 1640～1650.

5董玉金， 童致虹， 张铁慧.锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折. 中华骨科杂志， 2013， 33（4）： 315～319.

6赵宏谋， 杨云峰， 俞光荣. 植骨与不植骨切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的比较研究.中华创伤骨科杂志， 2011， 13（8）： 725～729.

7Grala P， Twardosz W， Tondel W， et al. Large bone distractor for open reconstruction of articular fractures of the calcaneus. International orthopaedics， 2009， 33（5）： 1283～1288.

8Huang PJ， Huang HT， Chen TB， et al. Open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the calcaneus. Journal of Trauma and Acute Care Surgery， 2002， 52（5）： 946～950.

9Johal HS， Buckley RE， Le ILD， et al. A prospective randomized controlled trial of a bioresorbable calcium phosphate paste （α-BSM）in treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures. Journal of Trauma and Acute Care Surgery， 2009， 67（4）： 875～882.

10邱贵兴，孙世荃.同种异体骨植入材料的临床应用.中华骨科杂志，2004， 24（10）： 635～637.

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