何新琴　徐开红

宫腔镜腹腔镜联合治疗宫腔粘连疗效分析

何新琴徐开红

目的 探讨宫腔粘连合并不孕行腹腔镜监视下宫腔镜下粘连电切割术后的临床疗效与妊娠结局。方法 回顾性分析2008年1月至2013年6月宫腔粘连合并不孕165例患者的临床资料。结果 宫腔镜检查宫腔粘连轻度40例、中度88例、重度37例，所有患者行宫腔电切割术，并放置宫内节育器3个月，腹腔镜下美蓝通液，并着情行盆腔粘连分离、内异电凝、输卵管成型造口术等，术后加用雌激素治疗3个月。追踪随访月经恢复正常97例，腹痛症状消失14例、妊娠98例、活产83例。结论 宫腔粘连应早期诊断早期手术，宫腹腔镜联合手术是首选的治疗方案。

宫腔镜腹腔镜宫腔粘连

宫腔粘连（IUA）是导致不孕不育的重要原因，近年来越来越引起人们的关注，宫腔镜下行宫腔粘连分离术（TCRA）是目前公认的标准治疗方法。本文回顾分析腹腔镜监视下宫腔粘连分离165例患者的临床资料，探讨其妊娠结局及相关因素。

1　临床资料

1.1一般资料 2008年1月至2009年12月浙江省妇产科医院住院治疗的宫腔粘连患者122例；2008年1月至2013年6月浙江省海宁市妇幼保健院住院治疗的宫腔粘连患者43例，平均年龄（29.8±3.6）岁。均有生育要求，经门诊宫腔镜检查证实，排除明显内分泌异常及丈夫精液异常。临床表现为月经过少99例、闭经28例、周期性下腹痛14例、不孕24例。有宫腔手术史157例，其中包括1例宫腔镜下子宫内膜息肉电切割术，原发不孕9例。

1.2诊断标准宫腔粘连分型标准参照《妇科内镜学》［1］。轻度：累及宫腔＜l/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见。中度：累及宫腔1/4～3/4，仅粘连形成，无宫壁粘着，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁。重度：累及宫腔＞3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。

1.3手术方法手术时间选择在月经干净后3～7d，闭经者随时手术。术前2h阴道内放入米索前列醇1片软化宫颈，术前30min抗生素围术期静脉推注1次。全身麻醉，取膀胱截石位，按照宫腹腔镜联合手术步骤分别置入腹腔镜、宫腔镜，观察子宫及双附件情况，有盆腔病变者行腹腔镜下手术，在腹腔镜监视下，宫腔镜下用针状电极锐性切开粘连带，合并内膜息肉同时行息肉切除术。术毕宫腔形态基本恢复正常，双侧宫角清晰可见，双输卵管插管注入美兰溶液，在腹腔镜下做输卵管通畅试验，术毕宫腔放置宫内节育器。

1.4术后处理术后第1天口服戊酸雌二醇片，3mg/次，2次/d，共21d，后10d加服地屈孕酮片，1片/次，2次/d，共3个疗程。术后3个月取出宫内节育器。对输卵管阻塞者行辅助生育。术后随访时间最短1年，最长4年。

1.5统计学处理采用SPSS20.0软件。用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术情况 术中宫颈管子宫壁假道2例，因宫颈宫腔粘连较重，术中扩宫困难，手术失败1例，其余手术均顺利。合并子宫内膜息肉8例行息肉电切术。术中双输卵管梗阻10例、1侧输卵管通畅25例、双输卵管不完全通畅4例。腹腔镜下行卵巢子宫内膜异位囊肿剔除3例，输卵管积水7例行造口术，子宫内膜异位灶电凝18例，盆腔粘连30例行粘连松解术。

2.2术后症状改善情况术前月经过少99例，有72例术后月经量恢复正常或较前增多。闭经28例中，25例月经恢复正常，3例月经量少；术前周期性腹痛14例，术后均缓解；有20例术后再次宫腔粘连行再次手术。术后宫内节育器嵌顿6例，其中3例行宫腔镜下取环，3例B超引导下取环成功。

2.3妊娠情况 165例患者经治疗有98例已妊娠，活产83例，妊娠率59.4%，活产率50.3%，其中胚胎移植17例、异位妊娠1例、难免流产4例、活产10例。其余均为自然受孕。患者术后妊娠率及活产率与宫腔粘连程度有关，粘连越重，妊娠率越低（χ2=22.03，P＜0.05）；粘连越重，活产率越低（χ2=24.01，P＜0.05），各组比较差异有统计学意义（见表1）。83例存活胎儿有效妊娠中，孕34周早产2例、胎位异常5例、羊水过少5例、胎膜早破3例、前置胎盘2例、胎盘粘连5例、胎盘植入1例、双胎3例。剖宫产43例，剖宫产率51.8%。足月低体重儿1例，其余新生儿出生体重均＞2500g，新生儿无不良并发症。

表1　宫腔粘连程度与妊娠结局关系

3　讨论

3.1IUA形成的原因 任何损伤子宫内膜基底层的因素均可导致IUA。宫腔操作特别是人工流产或刮宫术引起内膜损伤是导致IUA的主要原因［2］。本资料中157（95.2%）例有宫腔操作史，刮宫次数最多为7次，有8例患者无宫腔手术史，但术中发现盆腔有粘连，输卵管不通畅，考虑是否与慢性子宫内膜炎有关，有学者发现宫腔粘连多发生在输卵管开口周围，有些患者内膜在组织学上可见慢性炎性细胞及其分解产物，在一些患者内膜组织中发现孤立的细菌均支持宫腔感染是重要的发病因素［3］。

3.2宫腔镜电切术的疗效 宫腔镜电切术的治疗效果与宫腔粘连的程度密切相关，一般术后月经明显改善或恢复正常者可达约91.3%［4］，本组28例闭经者TCRA术后，25例恢复，3例月经量少，月经少者大多恢复正常，14例周期性腹痛术后均缓解。Rebecca等［5］总结36篇文献宫腔粘连术后妊娠的情况，术后妊娠率总计在60%左右，（968/1542），本资料术后妊娠率59.4%，与文献报道基本相似。中重度宫腔粘连患者因子宫内膜基底层破坏较严重，子宫内膜及腺体的再生能力低下且子宫内膜的容受性差［6］，手术治疗后预后差，本资料数据表明，宫腔粘连越严重，术后妊娠率越低。

3.3术中腹腔镜监视的必要性 IUA常使宫腔变形、狭窄，甚至闭锁，粘连切除手术操作难度较大，易发生子宫穿孔，黄浩梁等［7］报道为0.52%。腹腔镜监视下手术可见子宫肌壁透光增强或浆膜起水泡、出血等提示子宫将要穿孔，应立即停止手术。本组经腹腔镜严密监护下手术无并发症发生。宫腔粘连患者较焦虑，生育愿望强烈，本资料腹腔镜下发现盆腔病变发生率较高，术中相应处理，对输卵管异常者术后尽早行辅助生育，提高妊娠率。

3.4宫腔镜电切术后再粘连的预防 本资料均采用术后宫内放置金属环，同时口服大剂量雌激素促进子宫内膜修复。术后放置宫内节育器可充当支架作用，防止子宫前后壁粘连，同时刺激子宫产生前列环素，使月经增多［8］；应用大剂量雌激素治疗的目的是刺激对生理剂量激素无反应的子宫内膜上皮化而得以再生［9］。本资料有20例再次宫腔粘连，大多为重度粘连患者，行再次宫腔镜下粘连分离术取得成功，也有报道术后宫腔用防粘连膜、医用透明质酸鈉、生物蛋白胶等获得很好的疗效。

总之，对有生育要求的宫腔粘连患者应早期诊断早期手术，宫腔镜下粘连分离术是首选的治疗方案，对宫腔粘连严重者最好在腹腔镜监视下手术，术后采取综合治疗，可改善生殖预后。

1夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社.2001.107.

2张松菲，徐柏郁.宫、腹腔镜联合治疗重度宫腔粘连50例.中国微创外科杂志，2014，14（3）：220～222.

3Kodaman PH，Arici A. Intra-uterine adhesions and fertility outcome： how to optimize success？ Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19（6）：207～214.

4何艳，季菲，马彩玲，等. 宫腔镜下宫腔粘连电切术68例近期临床效果的观察.现代妇产科进展，2014，23（11）：898～902.

5Rebecca D，Abbott J.Review of intrauterine adhesions.The journal of minimally invasive gynecology，2010，17（5）：555～569.

6Marker A，Singh M.Endometrial receptivity：clinical assessment in relation to fertility，infertility and antifertility .Med Res Rev，2006，26（6）：699～746.

7黄浩梁，周海燕，姜慧君，等.宫腔镜手术并发症的分析与放置.中国微创外科杂志，2012，12（3）：257～259.

8农文政，甘精华，许丽湖.宫腔镜在宫腔粘连诊治中的应用.微创医学，2010，5（5）：459～461.

9Magos A.Hysteroscpic treatment of A sheman`s syndrome， Reprod Biomed Onlie，2002，4（Suppl3） ：46～51.

314400 浙江省海宁市妇幼保健院（何新琴 ）310006 浙江大学医学院附属妇产科医院（徐开红）