沈旭波　韩克起　高峰　陈叶　谢国群

经导管小剂量动脉灌注化疗治疗晚期胰腺癌临床分析

沈旭波韩克起高峰陈叶谢国群

目的 观察经导管小剂量动脉灌注化疗与最佳支持治疗晚期胰腺癌的疗效与不良反应。方法 临床确诊的晚期胰腺癌64例，随机分为两组，观察组32例给予经导管小剂量动脉灌注化疗，对照组32例给予最佳支持治疗。3～4周为1个疗程，完成2个疗程。结果 观察组32例有效率14.3%，疾病控制率78.6%，中位生存期（MST）8.5个月，对照组32例有效率0%，疾病控制率46.4%，中位生存期5.2个月。差异有统计学意义（P＜0.05），观察组主要不良反应包括消化道反应、肝功能损伤及骨髓抑制，但多为Ⅰ～Ⅱ度，患者均能耐受。结论 经导管小剂量动脉灌注化疗晚期胰腺癌疗效确切，不良反应发生程度轻，对晚期胰腺癌治疗有积极的意义。

小剂量动脉灌注化疗 最佳支持治疗 晚期胰腺癌

胰腺癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，近年来其发病率呈逐年上升趋势，发现时通常已为晚期，无法行手术治疗，文献报道胰腺癌手术切除率5%～15%，内科常规治疗静脉滴注化疗药物，副作用大，临床效果不满意。经导管动脉灌注化疗作为一种抗肿瘤局部治疗新技术，近年来用于治疗胰腺癌取得一定的疗效［1］。作者应用经导管小剂量动脉灌注化疗晚期胰腺癌患者64例，疗效确切。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2009年1月至2013年12月本院肿瘤科收治的晚期胰腺癌患者64例，其中合并肝转移35例。纳入标准：经B超、CT、MRI、血管造影任何两项影像学检查或病理检查明确诊断；Karnofsky（卡氏）评分≥50分，预计生存期＞3个月；心、肝、肾功能及血常规正常；有可测量和比较的临床和影像学观察指标；均未接受过抗肿瘤放疗、化疗。根据患者及家属意愿随机分为两组，A组经导管小剂量动脉灌注化疗32例，男17例，女15例；平均年龄（66.00±7.81）岁。卡氏评分（63.44±8.24）分。临床分期按1997年国际抗癌联盟（UTCC）胰腺癌TNM分期：Ⅲ期8例、Ⅳ期24例。肿瘤位于胰头22例、胰体尾10例。B组为最佳支持治疗32例，男20例，女12例；平均年龄（61.25±6.78）岁。卡氏评分（63.75±9.38）分。临床分期Ⅲ期7例、Ⅳ期25例。肿瘤位于胰头20例、胰体尾12例。两组性别、年龄、卡氏评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法 所有经导管动脉灌注化疗患者均采用Seldinger法行股动脉穿刺，应用4～5F的RH导管超选入腹腔动脉及肠系膜上动脉造影，体尾部肿瘤同时行脾动脉造影，观察肿瘤供血情况；在包含肿瘤血供的动脉主干内留置导管并行灌注化疗，胰头癌靶血管常选择胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉，胰体尾癌则选择腹腔动脉或脾动脉，有时一次需多支灌注。合并肝转移者，如DSA造影提示转移灶虽然为少血供，但呈现较浓的靶环状染色，则同时行化疗栓塞术，碘油量为10～20ml。介入治疗组方案为：吉西他滨0.6g/m2，奥沙利铂50mg/m2；每次介入治疗间隔3～4周。最佳支持治疗组方案：给予营养支持、止痛、保肝等对症治疗。治疗2个周期后评价疗效。每个周期介入治疗前后查血常规、大小便常规、肝肾功能及心电图等指标。

1.3疗效评价 （1）生存时间：生存时间指从首次治疗至死亡或末次随访。（2）有效率（ER）、疾病控制率（DCR）：2个周期治疗后4周，行CT或MRI检查，根据影像学资料评判疗效。采用WHO实体瘤疗效评价标准：完全缓解（CR）：全部病灶消失，维持＞4周。部分缓解（PR）：可测量病灶2条最大横径乘积缩小≥50%并维持≥4周。稳定（SD）：可测量病灶2条最大横径乘积缩小＜50%或增大＜25%。进展（PD）：可测量病灶2条最大横径乘积增大＞25%或出现新的病灶。有效率ER=CR+PR。疾病控制率DCR=CR+PR+SD。（3）生存质量评定：治疗后4周，参照Karnofsky评分标准对患者＜4周体力情况进行评分。治疗后比治疗前积分增加＞10分为改善，降低＞10分为下降，增加或降低＜10分为稳定。（4）不良反应评估：观察治疗后不良反应，主要观察指标包括血常规、肝、肾功能及胃肠道反应等。（5）病例随访：每个月电话随访1次，直至患者死亡。随访时间3.2～21.7个月，随访截至日期2014年9月30日，所有患者均死亡，无失访。

1.4统计学方法 采用SPSSl8.0统计软件。生存时间、活动状态采用t检验，有效率、疾病控制率和不良反应采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗后临床近期疗效比较 治疗组4例无法评价，CR O例、PR 4例、SD19例、PD 6例，ER14.3%、DCR 78.6%。对照组4例无法评价，CR O例、PR 0例、SD 13例、PD15例，ER3.6%、DCR50.0%。见表1。

表1　两组有效率和疾病控制率比较［n（%）］

2.2两组治疗前后Karnofsky评分、生存时间比较 见表2。

表 2 两组治疗前后Karnofsky评分生存时间比较（x±s）

2.3介入治疗晚期胰腺癌的不良反应 见表3。

表3　介入治疗晚期胰腺癌的不良反应（n）

3　讨论

胰腺癌是一种起病隐匿，病情发展迅速，预后极差的恶性肿瘤，2年的总体生存率＜20%［2］。胰腺癌属于乏血供肿瘤，其瘤体表面的纤维包膜常成为阻挡药物渗入的天然屏障，因此常规静脉化疗难以在肿瘤内形成一定的有效浓度，治疗效果差，平均生存期约6个月［3］。经导管动脉区域灌注化疗（TAI）是近年来发展起来的一种肿瘤局部治疗新技术，是对胰腺肿瘤的供血动脉置入导管，从而经导管注入化疗药物，既提高化疗药物在肿瘤组织内的浓度，又降低化疗药物在全身血液系统中的药物浓度和其不良反应。TAI最大的特点是化疗药物可直接到达肿瘤所在区域并浓聚，由病灶中心向外周循环，药物浓度分布梯度与肿瘤细胞的分布梯度相吻合［4］。既能对肿瘤局部进行有效控制，又可防止肿瘤向全身转移，并减轻化疗药物对机体其他重要脏器的不良反应。

胰腺癌对大多数化疗药物敏感性较低，目前，吉西他滨是临床上治疗胰腺癌的最佳化疗药物，美国食品药品管理局（FDA）也已将吉西他滨作为治疗胰腺癌的一线化疗用药［5］。国外研究结果表明，自1997年静脉使用盐酸吉西他滨治疗胰腺癌以来，不仅能延长患者生存期，减轻肿瘤相关症状，与顺铂或奥铂联合应用可进一步提高肿瘤稳定时间［6］。国内也于2011年形成共识，将胰腺癌的化疗方案规范为以吉西他滨为基础的联合方案［7］。Avital I［8］报道应用常规剂量化疗药物区域动脉灌注化疗治疗不能手术的胰腺癌患者，中位生存期达9个月。本资料中患者均为晚期胰腺癌，且大部分为老年患者。根据实际情况，作者应用小剂量化疗药物（吉西他滨0.5/m2，奥沙利铂50mg/m2）进行区域动脉灌注化疗，结果显示，32例介入治疗的晚期胰腺癌患者中位生存期达8.5个月，与文献报道相近。

晚期胰腺癌，特别是老年胰腺癌，一般情况较差，患者及家属对放化疗引起的毒副反应的担忧，常会选择放弃放化疗或其他抗肿瘤治疗，仅要求给予最佳支持治疗，以减轻患者痛苦，延长生存期。但并不是所有的抗肿瘤治疗均会给患者带来痛苦，反而，如应用得当，可以减轻症状，提高生活质量。本资料提示，应用小剂量吉西他滨联合奥沙利铂行区域动脉灌注化疗治疗晚期胰腺癌，其临床控制率达78.6%，明显优于最佳支持治疗组46.4%。经导管区域动脉灌注化疗治疗也有一定的毒性反应，但由于其给药特点，全身毒性反应相对较低。本资料显示，治疗后最常见的不良反应是恶心、呕吐，肝功能损伤和白细胞下降等，一般为轻度，经过对症处理，能较快恢复，并不影响后续治疗。

目前胰腺癌的治疗仍提倡综合治疗模式，早期患者尽量手术切除。不能手术患者，应根据患者肿瘤情况和生活质量状态综合考虑。本资料结果提示，小剂量经导管区域动脉灌注化疗对晚期胰腺癌疗效明确，毒性较小，比最佳支持治疗优势明显，是晚期胰腺癌，特别是老年胰腺癌可选择的有效治疗方法之一，因本研究样本量有限，其远期疗效有待进一步研究。

1戚晓军，刘丁，姜宇东.GP方案区域化疗与静脉化疗治疗进展期胰腺癌疗效的对比研究.中华肿瘤防治杂志，2011，18（19）：1556～1558.

2Ozaka M，Matsumura Y，lshii H，et al.Randomized phase Ⅱ study，of gemcitabine and S-1 combination versus gemcitabine alone in the treatment of unresectable advanced pancreatic Cancer（Japan Clinical Cancer Research Organization PC-01 study）.Cancer Chemother Pharmaeol，2012，69（5）：1197～1204.

3Thomson BN， Banting SW， Gibbs P. Pancreatic cancer-current management. Aust Fam Physician，2006，35：212～217.

4李金明，傅德良，倪泉兴，等.应用吉西他滨白蛋白纳米粒进行胰腺癌区域动脉灌注化疗的可行性.外科理论与实践，2009，14（5）： 556～559.

5陈宏，刘均，王永刚，等.三维适形放疗联合吉西他滨顺铂方案化疗治疗34例中晚期胰腺癌临床观察.中国肿瘤临床，2009，36（7）：378～380.

6Hochster HS，Haller DG，de Gramont A，et al.Consensus report of the international society of gastriontestinal oncology on therapeutic progress in advanced pancreatic cancer，2006，107：676～685.

7中华人民共和国卫生部.胰腺癌诊疗规范（2011版）.临床肿瘤学杂志，2011，16（11）：1026～1032.

8Avital I. Regional chemotherapy for pancreatic cancer.J SurgOncol，2011，104：453.

200437 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院