王俊　任艳军

腹腔镜技术在老年外科急腹症诊治中临床疗效的分析

王俊任艳军

目的 探讨在基层医院对老年外科急腹症患者实施腹腔镜手术诊治的临床疗效。方法 183例老年急腹症患者随机分为两组，传统手术为对照组（94例），腹腔镜下手术为观察组（89例）。比较两组在手术时间、住院时间、术后恢复、患者满意度评价等方面的差异。结果 观察组患者手术时间（0.94±0.19）h、住院时间（4.82±1.50）d、术后肛门排气时间（1.70±0.65）d、疼痛时间（5.08±1.05）d、患者满意度91.01%，均优于对照组（P＜0.05）。结论 相对于常规手术治疗，腹腔镜手术治疗老年急腹症患者能缩短手术时间、促进术后早期恢复、缩短住院时间，临床疗效显著，在基层医院应积极推广应用。

急腹症 老年人 手术治疗 腹腔镜

急腹症是以急性腹部疼痛为主要症状，包含多种疾病，病情急而涉及面广，要求及时作出正确的判断，以免延误治疗，甚至危及生命。基层医院在接诊急腹症，特别是老年外科急腹症患者时，尽早明确诊断、采取及时有效的治疗措施，为争取后续诊疗时间、降低严重并发症的发生具有极其重要的意义。作者在治疗基础上采用不同手术治疗老年外科急腹症患者183例。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2009年5月至2014年4月平湖市第一人民医院收治的老年外科急腹症患者，＜24h行急诊探查手术确诊的183例患者随机分为对照组、观察组。对照组（B组）：94例，男63例，女31例；年龄60～81岁，平均（69.56±2.97）岁。疾病类型：急性阑尾炎47例、急性结石性胆囊炎29例、十二指肠溃疡穿孔11例、小肠穿孔3例、急性重症胰腺炎2例、乙状结肠穿孔1例、回盲部肿瘤套叠1例。观察组（A组）：89例，男62例，女27例；年龄62～83岁，平均（70.22±2.38）岁。疾病类型：急性阑尾炎51例、急性结石性胆囊炎28例、十二指肠溃疡穿孔8例、小肠穿孔1例、急性重症胰腺炎1例。纳入标准：（1）患者年龄≥60岁。（2）急性腹痛，体格检查存在弥漫性腹膜炎体征。（3）无严重心肺肝肾功能损伤病史，术前评估心功能NYHA分级＜III级、肺功能分级＜II级，APACHE II评分≥8 分。（4）经告知病情、治疗方案后，患者及其家属知情同意并签手术同意书，入院＜24h急诊手术。

1.2方法 （1）基础治疗：①禁食、胃肠减压。②纠正水电解质及酸碱失衡、维持内环境稳定。③三代头孢类抗生素1.0～2.0g静脉滴注，3次/d，并酌情给予解痉、镇痛等处理。（2）手术治疗 对照组：①麻醉方式：术前考虑为阑尾炎穿孔，先在腰麻下手术探查，如术中诊断明确，麻醉效果满意，则在腰麻下完成手术，如操作困难，则改为全麻。术前诊断考虑为其他疾病所致，均在全麻下完成手术。②手术切口：术前考虑为阑尾炎穿孔，取右中下腹经腹直肌切口；术前考虑为上消化道穿孔，取中上腹正中切口；术前诊断不清，取中腹部正中探查切口，根据术中情况，决定是否适当延长切口或改其他切口。③手术方式：急性阑尾炎47例，均行阑尾切除，2例因根部穿孔、周边水肿明显未做荷包包埋，而放置腹腔引流管1根。急性结石性胆囊炎29例，28例行胆囊切除术，1例因肝硬化、曲张静脉包绕、局部解剖层次欠清，改行胆囊大部切除术；十二指肠溃疡穿孔11例，予3-0可吸收线间断修补1～3针、外覆盖大网膜处理。小肠穿孔3例，均予普通丝线间断全层缝合后加浆肌层缝合加固。急性重症胰腺炎2例，行胰腺周围坏死组织清除，留置胰周及腹腔引流管2～4根。乙状结肠穿孔1例，为外伤性穿孔，行Ⅰ期吻合术，并留置腹腔引流管1根。回盲部肿瘤套叠1例，行根治性右半结肠切除术，并留置腹腔引流管1根。观察组：①麻醉方式：均采用气管插管全身麻醉。②手术切口：在脐孔上方穿刺建立气腹并就此置入内窥镜，其他2～3个操作孔部位以方便操作原则选择。③手术方式：急性阑尾炎51例，均在三孔下行阑尾切除，阑尾系膜、阑尾动脉、阑尾根部均以丝线结扎或可吸收夹夹闭，5例因腹盆腔脓液较多，放置腹腔引流管1根。急性结石性胆囊炎28例，27例在四孔下行腹腔镜胆囊切除术，23例留置腹腔负压引流管1根，1例因局部解剖层次不清、腹腔镜分离粘连出血而改中转开腹行胆囊切除术，并留置腹腔负压引流管1根；十二指肠溃疡穿孔8例，均在四孔腔镜下予3-0可吸收线间断修补1～3针、外盖大网膜处理，留置腹腔负压引流管1根。小肠穿孔1例，为车祸伤所致，于脐孔上缘作10 mm皮肤切口，建立CO2气腹，压力维持14 mmHg，插入10mm Trocar，置入腹腔镜，明确病灶，分别于左下腹反麦氏点及左侧锁中线肋下缘下方2.0cm处置入5mm Trocar 和10 mm Trocar作为操作孔。穿孔破裂有两处，均在1.0cm左右，以3-0可吸收线平行肠纵轴做全层“8”字缝合l针，然后再间断缝合2～3针浆肌层包埋修补。挤压周围肠管，检查修补处有无渗漏。温生理盐水4 000～6 000 ml冲洗肝下、膈下间隙、脾窝、结肠旁沟、腹腔及盆腔等，于穿孔修补处周围放置双腔引流管。急性重症胰腺炎1例，采用LC四孔法操作，切开胰腺被膜，清除其坏死及脱落组织，以胰腺创面有少量出血为度，术中予以6000～8000ml温生理盐水冲洗，于其表面置2根冲洗管，并分别置于左、右结肠旁沟，盆腔置引流管，以备术后行腹腔灌洗引流。

1.3统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术时间、住院时间比较 见表1。

表1　两组患者手术时间、住院时间比较（x±s）

2.2两组患者术后恢复指标比较 见表2。

2.3两组患者满意度评价 观察组满意度91.01%，对照组满意度80.85%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2　两组患者术后恢复指标比较（x±s）

3　讨论

老年人因生理机能退化，机体免疫防御能力下降，当发生急腹症时，常容易出现临床症状不典型、起病时间不确切、合并多种慢性病、发展变化较难预测等特点，选择合理的治疗方法及防治其并发症有着十分重要的意义［1］。腹腔镜技术具有创伤小、痛苦轻、并发症少、确诊率高、恢复快等显著优点。腹腔镜探查安全可靠，明显缩短手术时间、住院时间及减轻疼痛，可有效避免不必要的剖腹探查、降低并发症几率，患者满意度评价优于常规手术探查，这与其他学者研究结果基本一致［2～4］。原则上具有开腹探查指征的急腹症患者，例如阑尾炎、腹膜炎、肠梗阻、腹部外伤、不明原因的腹痛等，在循环、呼吸系统相对稳定，且排除有严重心肺肝肾疾病的前提下，可以作为腹腔镜探查的首选。但应强调，腹腔镜探查应系统、全面、仔细，避免漏诊。一般分右上、右下、左上、左下及盆区等分步进行，最后顺序探查整个胃肠、肝、脾等脏器，并使患者体位根据需要作相应改变，以利暴露［5］。部分患者虽然不能在腹腔镜下进行治疗，但对开腹切口的选择有重要的指导价值［6］。当然，也不能盲目追求微创，在遇到病变复杂解剖困难、污染严重不易清洗、并发大出血、解剖变异操作困难等情况下，应及时中转开腹手术。为保证医疗安全，及时中转开腹，有时不失为一种最佳选择［7］。

1张跃，华积德.腹腔镜在外科急腹症诊治中的作用.现代诊断与治疗，2009，10（ 4） ： 31～33.

2葛春刚，胡志杰，贺平波.腹腔镜腹腔探查在急腹症诊治中的应用. 中国普通外科杂志，2012，21（10）：1320～1323.

3顾琤，于进玲，陆孝道，等. 腹腔镜和传统剖腹探查方法治疗非创伤性急腹症的临床比较. 肝胆胰外科杂志， 2012，24（6）：444～446.

4陶国卫，郑欣，戴亚伟，等. 腹腔镜技术在普通外科不明原因急腹症中的应用. 肝胆胰外科杂志，2014， 3： 196～204.

5Bjerkeset T，Havik S，AuneKE，et al.Acute abdominal pain as cause of hospitalization. Tidsskr Nor Laegeforen，2006，126（ 12） ： 1602～1604.

6刘建辉， 李全福， 梁捷， 等. 腹腔镜在腹部外伤诊治的临床研究. 中国普通外科杂志， 2009， 18（7）：770～772.

7Stefanidis D， Richardson WS， Chang L， et al. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions： all evidence based review . Surg Endosc， 2009， 23（1）： 16～23.

浙江省平湖市科技局重大项目（2013年度平湖市科技发展计划-22）

作者作者：314200 浙江省平湖市第一人民医院外科（王俊）310006 杭州市疾病预防控制中心（任艳军）