郭艳霞　陆士奇　何磊磊　李静　肖接承★

急性心肌梗死患者γ-GGT水平与冠状动脉无复流的相关性分析

郭艳霞陆士奇何磊磊李静肖接承★

目的 探讨急性心肌梗死患者血清谷氨酰转移酶（γ-GGT）水平与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后冠状动脉无复流的相关性。方法 急性心肌梗死并行急诊PCI的患者282例，根据冠状动脉造影心肌梗死溶栓治疗（TIMI）评分分为再灌注组（264例）和无复流组（18例），比较包括γ-GGT在内的血常规和生化的部分指标并进行统计学分析。结果 无复流组中左室射血分数、白细胞总数、中性粒细胞值、中性粒细胞/淋巴细胞比值、血糖、γ-GGT、应用主动脉球囊反搏术与再灌注组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。且无复流组患者住院期间的主要心脏不良事件的发生率（22.2%）与再灌注组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 γ-GGT可能为急性心肌梗死患者PCI术后冠状动脉无复流发生的危险因素。

急性心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗 冠状动脉无复流 谷氨酰转移酶

急性心肌梗死作为冠心病的重要组成部分，近年来发病率仍呈逐年增加趋势。随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的发展，急性心肌梗死的近远期预后及生存率均有明显改善，PCI被公认为目前首选的最安全有效的恢复再灌注的治疗手段。但PCI术后冠状动脉远端前向血流缺失的无复流现象时有发生，且对整个疾病的临床诊治和预后均有显著影响。本文探讨急性心肌梗死患者谷氨酰转移酶（γ-GGT）水平与PCI术后冠状动脉无复流的相关性。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2013年9月至2014年3月本院收治的急性心肌梗死并行急诊PCI的282例患者的临床资料。其中男247例，女35例；年龄27～87岁，平均59.33岁。平均住院时间9.65d。纳入标准：参照2012年AHA更新的全球心肌梗死统一定义［1］：（1）检测心脏生物标志物升高和（或）降低超过参考值上限99百分位值，同时伴有以下内容中的至少一项：①缺血的症状。②新的或可能是新的显著ST-T改变或新发左束支传导阻滞（LBBB）。③心电图出现病理性

Q波并有动态变化。④影像学证据显示新的存活心肌丢失，或新发局部室壁运动异常。⑤血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。（2）心源性死亡伴有提示心肌缺血症状和可能是新的ECG改变或新发LBBB，死亡发生在血液中心脏生物标志物释放之前或升高之前。（3）冠状动脉造影或尸检确定的支架内血栓形成相关性心肌梗死，应有心脏生物标志物升高和（或）降低超过参考值上限99百分位值。排除标准：心肌梗死已行血运重建或陈旧性心肌梗死；严重心力衰竭及肝肾功能不全；合并急慢性感染、血液病、恶性肿瘤、免疫结缔组织病；既往凝血功能障碍或出血、输血者；近期手术、创伤；＜24h接受过溶栓治疗。根据急性心肌梗死患者PCI术后冠状动脉造影的心肌梗死溶栓治疗（TIMI）分级，将其分为再灌注组（TIMI Ⅲ级）和无复流组（TIMI ≤Ⅱ级），其中再灌注组264例，无复流组18例。

1.2方法 所有患者入急诊室后（＜10min）即检查心电图，立即抽取静脉血，检测血常规、心肌标志物、血糖等，术前完善心脏多普勒超声检查评估心脏室壁运动情况。所有患者在急诊PCI术前均口服肠溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，常规方法完成PCI术，冠状动脉造影结果应用冠状动脉造影定量分析系统（GE medical systems）分析。术者根据病变及血栓负荷情况选择裸支架或药物涂层支架，必要时进行后扩张、血栓抽吸或静脉给予替罗非班抗栓。

1.3检测方法 血常规均为急诊入院抽血所测，采用全自动血细胞分析仪（GMI）分析：总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三酯（TG）、γ-GGT、血清白蛋白、尿酸、前白蛋白等均为入院第2天凌晨空腹抽血所测，采用V-250型自动干式生化分析仪（强生公司）。

1.4统计学方法 采用SPASS 17.0软件。计量资料以（）表示，计数资料以率表示。分类变量采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者临床资料比较 见表1。

表1　两组患者临床资料比较（x±s）

2.2两组患者实验室检查及γ-GGT水平的比较 见表2。

表2　两组患者实验室检查及γ-GGT水平的比较（x±s）

2.3两组患者冠状动脉造影资料比较 见表3。

表3　两组患者冠状动脉造影资料比较［n（%）］

3　讨论

急性心肌梗死作为常见病、多发病，其诊断及治疗手段日趋成熟，PCI作为目前公认的安全有效的再灌注治疗方法，已逐渐成为首选治疗手段。但并非所有患者均能成功恢复灌注，1974年Kloner等［2］提出临床冠状动脉无复流的概念，即心外膜冠状动脉暂时闭塞已减轻或消除后，缺血心肌组织的微循环血流仍不能完全恢复正常的现象被称为无复流现象，其前提必须是先排除心外膜血管病变处及其远端的残留狭窄、解剖病变、栓塞及痉挛等。本资料参照临床冠状动脉造影中最常用的TIMI血流分级，将收集的急性心肌梗死患者分为再灌注组和无复流组。

γ-GGT，最先被关注于肝胆疾病、酒精过量摄入等领域，近年来随着基础研究的深入，在心血管疾病、内分泌疾病、卒中、肿瘤等领域的研究均有所进展。作为细胞内谷胱甘肽再合成的重要催化剂，γ-GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，人体含量最丰富的器官分别为肾脏、肝脏和胰腺［3］。

在心血管疾病方面，曾有研究表明，γ-GGT因可携带α和β载脂蛋白和清蛋白而参与炎性损伤后的动脉壁局部斑块形成，在此基础上，与γ-GGT结合的β脂蛋白（LDL，IDL，VLDL）又进一步增加了血清GGT的活力，促进斑块粥样硬化［4，5］。本文通过收集整理急性心肌梗死PCI术后患者一般临床资料、血常规及生化资料、PCI术中的冠状动脉造影资料，对其进行统计分析后得出，无复流组中左室射血分数（EF值）、白细胞总数、中性粒细胞值、中性粒细胞/淋巴细胞比值、血糖、γ-GGT、应用主动脉球囊反搏术与再灌注组比较，差异有统计学意义。且无复流组患者住院期间的主要心脏不良事件（心源性死亡、充血性心力衰竭、复发性心绞痛、非致命性心肌梗死、再次血运重建等）的发生率，与再灌注组比较，差异有统计学意义（P=0.032）。

在急性心肌梗死无复流发病机制的研究中，目前较为公认的包括缺血再灌注损伤、远端栓塞、血管痉挛、神经体液因素及患病个体本身的易感性，其中缺血再灌注损伤又涵盖炎症反应、内皮损伤与血小板活化、纤溶系统的紊乱、氧自由基、心肌细胞结构与功能的改变等。研究表明，白细胞、中性粒细胞值、中性粒细胞/淋巴细胞比值均是急性心肌梗死PCI术后无复流的独立危险因素［6］。高血糖症，特别是急性心肌梗死急性期发生的应激性高血糖，一方面，急性心肌梗死后不同程度儿茶酚胺和激素水平升高可造成血糖水平的不同，可间接反映心肌损伤的严重程度［7］，另一方面高血糖可加重内皮损伤与血小板活化，最终促进无复流的发生。

近年来国内外多项大规模研究均证实γ-GGT在心血管疾病中的重要预测价值。Wannamethee等［8］在不列颠地区心脏研究中最早报道γ-GGT水平与心血管疾病和全因死亡的关系。该研究入选7613例中年男性患者并随访观察11.5年，结果是γ-GGT水平升高与全因死亡、缺血性心脏病的病死率密切相关，并与体重指数、糖尿病、血清总胆固醇、甘油三酯、尿酸等指标呈明显正相关。Du G等［9］研究也提出γ-GGT可能为心血管疾病病死率及全因病死率的独立预测因子。急性心肌梗死PCI术后无复流患者γ-GGT水平的升高原因可从以下方面考虑：一方面，γ-GGT在体内参与谷胱甘肽的代谢，而谷胱甘肽则在体内的氧化应激中起着重要的抗氧化保护作用，故γ-GGT作为氧化应激的标志物，在无复流的发生发展中发挥作用。另一方面，Kilic T等［10］认为高敏C反应蛋白对于急性心肌梗死患者再灌注治疗的疗效有一定预测作用，亦有研究表明γ-GGT水平在正常范围内便可对高敏C反应蛋白等炎症指标起到阳性预测［11］，通过γ-GGT与这些炎性指标的相关性研究分析，γ-GGT通过炎性反应影响急性心肌梗死后无复流的发生发展。

1Roger VL， Go AS， Lloyd-Jones DM， et al. Excutive summary： Heart disease and stroke statistics-2012 update： A report from the American Heart Association.Circulation，2012，125：188～197.

2Robert A Kloner， Charles S， Robert B Jennings.The “no-reflow”phenomenon after temorary coronary occlusion in the dog.The Journal of Clinical Investigation，1974，54：1496～1508.

3Huseby NE.Multiple forms of serum gamma-glutamyltransferase. Association of the enzyme with lipoproteins.Clin Chim Acta，1982，124（1）：103～112.

4Paolicchi A， Emdin M， Ghliozeni E， et al.Human atherosclerotic plaques Contain gamma-glutamyltranspeptidase enzyme activity. Circulation，2004， 109（1）：1440.

5Paolicchi A， Emdin M， Ghliozeni E， et al.Beta-lipoprotein and LDL associated serum gamma-glutamyltransferase in patients with coronary atherosclerosis.Atherosclerosis，2006，186（1）：80～85.

6Korhan Soylu， Serkan Yuksel， Okan Gulel， et al. The relationship of coronary flow to neutrophil/lymphocyte ratio in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention.Journal of Thoracic Disease，2013，5（3）：258～264.

7王长华，陈韵岱，杨新春，等.入院高血糖对急诊经皮冠状动脉介入后复流的影响.中华内科杂志，2011，50（4）：303～306.

8Wannamethee G， Ebrahim S， Shaper AG.Gamma-glutamyltransferase：determinants and association with mortality from ischemic heart disease and all cause.Am J Epidemiol，1995，142：699～708.

9Du G， Song Z， Zhang Q.Gamma-glutamyltransferase is associated with cardiovascular and all cause morality： a meta analysis of prospective cohort studies.Prev Med，2013，57（1）：31～37.

10Kilic T， Ural D， Ural E， et al.Relation between proinflammatory to anti-inflammatory cytokine ratios and long-term prognosis in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome. Heart，2006，92：1041～1046.

11Lee DH， Jacobs DR Jr， Gross M， et al.Gamma-glutamyltransferase is a predictor of incident diabetes and hypertension： the CARDIA study. Clin Chem，2003，49（8）：1358～1366 .

Objectives To discuss the correlation of γ-GGT levels and coronary no-reflow after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction. Methods Select 282 patients with acute myocardial infarction undergone primary percutaneous coronary intervention from September 2013 to March 2014 .According to thrombolysis in myocardial infarction ratings in coronary angiography，these patients were divided into reperfusion group （264 cases） and no-reflow group （18 cases）. Compare γ-GGT and some other biochemical indicators and carry out statistical analysis. Results Comparing to the reperfusion group，patients in no-reflow group had a worse level of left ventricular ejection fraction （EF values，0.456±0.073），WBC （10.946±5.513），neutrophil values （9.047±5.587），neutrophil / lymphocyte ratio（10.169±12.366），glucose （9.074±4.091），γ-GGT （48.50±30.924），preoperative use of intra-aortic balloon counter-pulsation（IABP）（3 （16.7%））. The difference was statistically signifi cant （P＜0.05）. Furthermore，occurrence rates of major adverse cardiac events （MACE）in no-reflow group（22.2%） were higher than reperfusion group（6.1%）. The difference was also statistically significant（P=0.032，＜0.05）. Conclusion γ-GGT maybe a new indicator of coronary no-refl ow after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction.

Acute Myocardial Infarction Percutaneous Coronary Intervention Coronary No-Reflow Gamma-glutamyltransferase（γ-GGT）

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