周 海　孙文国　蒋雷鸣*　翟春雷

（1 桂林医学院，广西 桂林 541001；2 桂林医学院附属医院泌尿外科，广西 桂林 541001）

微通道与标准通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石的疗效观察

周 海1孙文国2蒋雷鸣2*翟春雷1

（1 桂林医学院，广西 桂林 541001；2 桂林医学院附属医院泌尿外科，广西 桂林 541001）

目的 探讨微通道经皮肾镜钬激光碎石取石术（mPCNL）与标准通道经皮肾镜钬激光碎石取石术（标准通道PCNL）治疗肾结石的临床疗效。方法回顾性研究2012年10月至2014年10月，应用B超引导下mPCNL与标准通道PCNL分别治疗150例肾结石。比较两组患者的手术时间、Ⅰ期结石清除率、术中出血量、术中输血率、肾造瘘管留置时间，观察患者术后有无并发症（迟发型出血、感染等）。结果mPCNL组与标准通道PCNL组一期分别建立F18和F24肾穿刺通道。标准通道PCNL组手术时间比mPCNL组缩短（P＜0.05）；单纯肾盂结石Ⅰ期清除率较mPCNL组要高（P＜0.05）；mPCNL组对多发性肾盏结石患者Ⅰ期结石清除率比标准通道PCNL组高（P＜0.05）。mPCNL组术中输血率、肾造瘘管留置时间以及术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05），但术中出血量明显少于标准通道PCNL组（P＜0.05）。结论MPCNL与标准通道PCNL均具有术中损伤小、Ⅰ期结石清除率高、并发症少等优点。标准通道PCNL适合较大的肾盂结石，而肾盏多发结石应首先考虑mPCNL，经皮肾镜钬激光碎石取石术处理肾结石安全、有效。

肾结石；经皮肾镜钬激光碎石取石术；尿石症；疗效

随着腔道内镜技术的不断发展和配套碎石设备的日趋完善，泌尿系结石的治疗发生了革命性的变迁，经皮肾镜取石术（PCNL）以其微创、安全和并发症少、恢复快的优点在肾结石治疗中起到越来越重要的作用，己逐步取代传统的开放取石术［1］，成为治疗2 cm以上肾结石的首选方法。根据手术通道的大小，PCNL分为微通道（mPCNL）和标准通道PCNL手术。F24-30为标准通道，F20以下为微通道，在治疗肾结石上各有优势。回顾性研究我院2012年10月至2014年10月行经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗300例肾结石患者的疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料：选取我院2012年10月至2014年10月住院患者300例，随机分成试验组mPCNL和对照组标准通道PCNL各150例，在全麻下行肾结石碎石取石术。试验组：男100例，女50例，年龄23～68岁，右肾结石80例，左肾结石70例，结石大小2.3～5.8 cm；单纯肾盂结石40例，肾盏多发结石110例；对照组：男110例，女40例，年龄26～65岁，右肾结石83例，左肾结石67例，结石大小2.1～5.5 cm；单纯肾盂结石45例，肾盏多发结石105例。所有患者均经B超、X线腹部平片和静脉尿路肾盂造影（KUB+IVP）或者CT等检查确诊。术前检查血常规、尿常规、生化及凝血功能等。手术前30～120 min静脉应用广谱抗菌药物预防感染。两组患者在结石大小、性别、年龄等方面差异无统计学意义。

1.2手术方法：两组患者的全部患者均在气管插管全麻下取“人”字位，行常规消毒铺巾后在膀胱镜下向手术侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，使其顶端进入结石远端或肾盂，留置尿管并将输尿管导管固定在其上。然后取俯卧位，肾区腹部下垫一薄枕，经输尿管导管注入生理盐水，形成人工肾积水。在B超引导下观察肾脏情况以及结石的位置、大小和数目，于第11肋间或第12肋下肩胛下角线与腋后线之间的区域进行穿刺，避免损伤动静脉。用18G肾穿刺针刺向患肾肾盏，拔出针芯后如有尿液流出即穿刺成功，经针鞘置入斑马导丝，紧贴穿刺针切开皮肤约0.6 cm，用筋膜扩张器由F8开始扩张，①行标准通道PCNL钬激光碎石取石，由F8扩张到F24，留置Peel-way鞘建立经皮肾镜通道，置入Wolf20.8F肾镜；②行mPCNL钬激光碎石取石，用筋膜扩张器由F8扩张到F18，留置Peelway鞘，置入Wolf8.0/9.8F输尿管镜。找到结石位置，用36～38 ℃的灌洗液冲洗，以保持手术视野清晰，采用钬激光行碎石取石。术中用B超观察结石残留情况，根据结石残留情况、手术时间、出血量及患者耐受情况等决定是否继续手术或行Ⅱ期碎石取石术。取石后先拔出F6输尿管导管，顺行插入F5双J管并留置肾造瘘管。术后夹闭肾造瘘管30～60 min用以止血，根据经验或药敏结果使用抗生素，术后2 d复查KUB。若残余结石直径＞1 cm，则1周后考虑行Ⅱ期手术；若直径≤1 cm，则考虑行体外冲击波碎石（ESWL）术。术后1个月拔除双J管。

表1　mPCNL与标准通道PCNL组手术情况比较（，min，%）

表1　mPCNL与标准通道PCNL组手术情况比较（，min，%）

组别　单纯肾盂结石　肾盏多发结石　术中出血量　留管时间　输血率　并发症发生率手术时间　清除率　手术时间　清除率mPCNL　70.1±15.5　80　81.5±32.7　90.9　101.3±27.8　5.1±1.3　13.3　16标准PCNL　61.2±13.5　97.8　70.7±21.3　80　142.5±37.6　5.0±1.1　15.3　17.3

1.3观察指标：比较两组患者的手术时间（开始穿刺到肾造瘘管留置结束），Ⅰ期结石清除率，术中出血量，术中输血率，肾造瘘管留置时间，观察患者术后有无并发症（迟发型出血、感染等）。

1.4统计学方法：采用SPSS18.0统计软件处理，进行t或χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

mPCNL组与标准通道PCNL组一期分别建立F18和F24肾穿刺通道。标准通道PCNL组各种类型结石患者的手术时间均显著短于mPCNL组（P＜0.05），但术中出血量显著多于mPCNL组（P＜0.05）。mPCNL组肾盏多发结石的Ⅰ期结石清除率90.9%（100/110），显著高于标准通道PCNL组的80%（85/105，P＜0.05）；单纯性肾盂结石的Ⅰ期结石清除率80%（32/40），显著低于标准通道PCNL组的97.8%（44/45，P＜0.05）。但术中输血率、术后肾造瘘管留置时间及术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3　讨 论

经皮肾镜取石术最早在部分欧美国家开展，从20世纪80年代中期开始，随着科技的进步，光学、电子工程技术的发展，超声、放射介入、CT和MRI等技术应用越来越广泛，临床经皮肾镜技术取得了长足的进步，为了减少手术并发症与肾实质的损伤，1997微创经皮肾镜技术（mPNL）开始出现，但使用指征局限，多用于治疗小儿肾结石、≤2 cm的结石或需建立第二通道的病例。1992年国内开始采用“经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术”，随着手术技巧的提高以及腔镜设备越来越先进，1998年提出有中国特点的微创经皮肾镜取石术，并在国内广泛应用，使经皮肾镜取石技术的适应范围不断扩大，并使其得以应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。近年来大宗回顾性临床报告表明此方法较标准PNL更易掌握和开展，成功率高，并发症较国外技术低。

当今，经皮肾镜钬激光碎石取石技术（无论PCNL或MPCNL）是治疗上尿路结石最重要的方法之一。

作为腔内泌尿外科的一个重要组成部分，经皮肾镜取石术具有创伤小、疗效明确和术后恢复快等优点，在治疗肾结石方面已逐渐取代传统的开放取石手术，成为现阶段有手术指正的肾结石的首选治疗方式。由于传统的经皮肾镜取石通道需扩展达到F24-F34，具有通道大、出血量多等缺点，欧洲提出了F24-F26的标准通道PCNL，我国吴开俊、李逊等提出了F16-F18的微通道经皮肾穿刺取石术（mPCNL）。标准通道PCNL具有大通道、手术时间短、低压灌注及感染率低等优点。mPCNL具有损伤小、术中出血少、并发症发生率少、提高手术安全性等优点。

在本课题研究中，通过B超引导选择适当的目标盏和穿刺路径，对提高手术成功率及避免出血、穿孔等并发症至关重要。B超能清晰的显示肾脏纵切面的上、中、下盏，横切面能显示小盏的前、后组，结合结石的位置、大小、数目以及周围肾脏情况，确定穿刺路径，并且彩超能够清晰的显示穿刺路径上的血流分布，避开所能显示较粗大肾段血管，最大限度的降低了穿刺术中大出血的风险。术中B超引导下自肾盏穹隆部穿刺进入引流系统，可进一步降低大出血概率。孙颖浩等［2］经B超引导下行mPCNL治疗58例复杂肾结石证明是安全、有效的。标准通道组建立了F24肾穿刺通道，微通道组建立了F18肾穿刺通道，术程顺利，无中转开放，均行Ⅰ期钬激光碎石术。

Ⅰ期结石清除率是评价肾结石治疗效果的关键指标。由于肾盏多发结石在肾内各盏的分布不规则，而且肾盏的数目不同、结构多变，目标肾盏的穿刺效果直接决定了结石残留率的大小［3］。本组实验结果显示，mPCNL组在各类肾结石患者中手术时间均较标准通道PCNL长，考虑到的主要原因是标准通道PCNL工作通道大，肾盂内处于低压或者负压状态，冲洗液流出顺畅，缩短了手术时间。但mPCNL在治疗肾盏多发结石时，结石清除率明显高于PCNL组，是因为其手术过程中使用较肾镜更细的输尿管镜，能够相对灵活的进入大部分肾盏，提高结石清除率［4-5］。

但是，微创毕竟不等于无创。经皮肾镜取石术的并发症中最常见的是出血，导致术中出血的原因：一是经皮肾镜通道损伤到肾段或者叶间动脉等肾血管，二是术中损伤到肾实质、肾盏等部位［4］。国内外研究表明，mPCNL较标准通道PCNL能够减少肾组织损伤及出血［4-6］。本组实验结果中：mPCNL术中出血量明显低于标准通道PCNL组，并且差异具有统计学意义（P＜0.05），更进一步说明mPCNL术中操作灵活，减少了肾组织的损伤及术中出血。

综上所述，B超引导下的mPCNL与标准通道PCNL钬激光碎石取石术均是安全有效的，临床疗效各有优势。MPCNL与标准通道PCNL均具有术中损伤小、Ⅰ期结石清除率高、并发症少等优点［7-9］。标准通道PCNL适合较大的肾盂结石，而肾盏多发结石应首先考虑mPCNL，经皮肾镜钬激光碎石取石术处理肾结石安全、有效。所以我们应根据每1例患者的具体情况，如结石的大小与分布、手术医师的技术熟练程度等，决定采用哪种手术方式，甚至可以将两种手术方式联合使用，以期达到最佳手术效果。

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Comparison of Clinical Effect Between mPCNL and PCNL in the Treatment for Renal Calculi by Holmium Laser

ZHOU Hai1， SUN Wen-guo2， JIANG Lei-ming2*， ZHAI Chun-lei1
（1 Giulin Medical University， Guilin 541001， China； 2 Department of Urology Surgery， Affiliated Hospital of Giulin Medical University， Guilin 541001， China）

Objective To compare the efficacy and advantages of standard percutaneous nephrolithotomy（PCNL）and mini-percutaneous nephrolithotomy（mPCNL）in the treatment of renal calculi，improve the treatment of kidney stones. Methods From October 2012 to October 2014， application of B-guided PCNL was performed in 150 patients and mPCNL in 150 patients. Statistics the stone-free rate and effcts on renal function. Results 18F and 24F percutaneous renal access were successfully established in PCNL and mPCNL group respectively.The PCNL group had a shorter operation time than the mPCNL group. The one-stage stone-free rate for multiple stones was significantly higher in the mPCNL group than in the PCNL group. However， the rate for simple renal pelvis stone was significantly lower in the mPCNL group than in the PCNL group. There was no statistical difference in the one-stage stone-free rate for staghorn stone，complications rate， blood transfusion，and postoperative hospital stay between the two groups. The blood loss in mPCNL was less than in PCNL group， but the rate of blood transfusion and the remaining was no significant difference. Conclusion The PCNL may be suitable for large renal stone，while mPCNL may has advantages in the treatment for renal calyx stone.

Urinary calculi； Percutaneous nephrolithotripsy holmium laser； Renal function； Effect

R692.4

B

1671-8194（2015）23-0001-02

广西壮族自治区卫生厅课题（Z2007214）