程付芳

（安徽医科大学附属安庆医院神经内科，安徽 安庆 246003）

颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血的围手术期护理

程付芳

（安徽医科大学附属安庆医院神经内科，安徽 安庆 246003）

目的 探讨颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血围手术期护理要点。方法 对32例高血压性脑出血微创清除术患者制定合理术前、术中和术后的护理、引流管护理措施，以及生命体征和并发症等护理管理方法，并认真地组织其实施。结果 完善的围手术期护理，本组32例患者术后24 h意识恢复正常者22例；24～72 h内恢复正常者6例；72 h后呈植物状态者3例；死亡者1例；存活患者出院后随访按ADL分级，其中Ⅰ级6例，Ⅱ级8例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例。结论 完善的围手术期护理干预措施可保证手术治疗的安全性和有效性，提高抢救成功率，改善患者的生存质量，降低病死率和致残率。

颅内血肿微创清除术；高血压性脑出血；围手术期；护理

高血压性脑出血是神经内科的常见病及多发病，其起病急、致死率及致残率高［1］，发病率为每年60/10万～80/10万，在我国约占全部脑卒中的20%～30%，急性期致死率为30%～40%［2］，采取内科保守治疗临床致死率更高（可达70%～80%）［3］。颅内血肿微创清除术是目前治疗高血压性脑出血的一种行之有效的方法，其在某些方面优于开颅血肿清除术。然而，完善的围手术期护理对于患者的转归起着至关重要的作用。为了进一步提高此类患者的围手术期护理质量，现将我们的护理体会总结报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料：选取2010年1月至2013年10月安徽医科大学附属安庆医院神经内科收治的脑出血患者32例，男19例，女13例，年龄56～78（60.4 ±9.7）岁，均有高血压病史。均符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准［1］，所有患者均行头颅CT检查确诊，出血部位：基底节区25例，脑叶出血7例，血肿量按多田公式计算为30～80 mL（破入脑室及蛛网膜下腔的血液不在计算内），具体见表1。所有存活的患者治疗6个月后进行临床疗效评价，采取ADL分级法［2］。

表1　32例患者出血量情况

1.2手术方法：根据术前CT下精确定位标记穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部分层进行浸润麻醉，然后选用适合长度的国产YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针在电钻驱动下穿透颅骨，去除电钻，接探针缓慢穿刺进入血肿中心后，先用注射器缓慢抽吸血肿的液态部分，然后用生理盐水经针形花洒血肿粉碎器加压反复冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，冲洗时尽可能等量置换，待血肿腔内的冲洗液明显变淡后，退出粉碎针并接管引流。根据残留血肿量多少，用尿激酶1万～4万单位加生理盐水3 mL，经针形花洒粉碎器喷注到血肿腔内，闭管4 h后开放引流，隔日复查CT，待血肿基本清除后拔除穿刺针。

1.3临床疗效评价：对所有存活的患者治疗6个月后进行临床疗效评价，采取ADL分级法。Ⅰ级：生活完全自理；Ⅱ级：生活部分自理，可独立生活；Ⅲ级：生活需人帮助，可扶杖行走；Ⅳ级：意识清醒但长期卧床；Ⅴ级：植物状态。

2　护 理

2.1术前护理：观察并记录患者生命体征、意识状态、瞳孔大小、肢体活动情况、血氧饱和度和心电图等。术前宣教宜简单易懂，对于清醒的患者及其家属详细介绍病情、手术治疗的目的、必要性、可能出现的并发症及术前后的注意事项；如昏迷的患者则向其家属交待上述情况，以取得患者家属的理解和配合；准备手术器械、抢救药品等。

2.2术中病情观察及护理：密切观察患者的意识状态、面色、瞳孔及肢体活动情况，定时监测生命体征。同时注意呼吸情况，加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。严格无菌操作，记录抽出血液颜色及量的情况［4-5］。

2.3术后护理

2.3.1病情观察：严密观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔及肢体运动功能等变化。每30 min记录一次，如发现异常及时报告医师并协助处理。由于术后再出血通常发生于术后24～48 h，尤其瞳孔变化通常提示患者颅内有再出血可能。急诊复查头颅CT，必要时进行颅内血肿引流管冲洗或再次行微创颅内血肿清除术。血压一般建议控制在110～160/70～90 mm Hg，即保证脑供血，又可以避免血压过高导致再出血；持续低流量吸氧，心电监护，监测血氧饱和度。如患者出现血氧饱和度＜90%，立即查找原因。如患者出现躁动要及时适当的束缚患者肢体，观察瞳孔变化情况，防止头部剧烈运动时引起再出血。

2.3.2术后引流管护理：①穿刺针与穿刺部位呈水平位，保持引流管在一定高度，引流袋应低于穿刺部位20～30 cm防止反流，注意观察穿刺部位是否有渗血和脑脊液漏等，预防颅内感染。每日更换引流袋，更换引流袋时注意防止空气进入造成颅内积气；②术后4 h开放颅内血肿引流管，密切观察引流液的性质、颜色和引流量及波动情况，如引流出鲜红色液体且量较多应考虑可能再出血，立即报告医师及时处理；③妥善固定引流管，头部制动预防引流管滑脱、扭曲、受压等，保持引流管周围清洁、干燥，预防感染。翻身和护理操作时，注意避免牵拉引流管；④视病情拔管，如生命体征平稳，复查头颅CT示血肿清除后1～2 d即可拔管，一般不超过4 d。拔管后穿刺部位用无菌敷料覆盖，预防感染。

2.3.3加强基础护理，预防并发症：①每日口腔护理2次；保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，预防肺部感染、坠积性肺炎等。如痰液黏稠不易抽吸的患者，给予超声雾化吸入，必要时尽早进行气管切开术。并按照气管切开术后护理；②加强皮肤护理，定时翻身，每2 h更换体位。按摩受压处皮肤，促进局部血液循环。保持患者床单清洁、干燥及平整。必要时用气垫床，预防压疮的发生；③导尿的患者注意保持会阴部清洁、干燥，每日消毒尿道口2次，预防尿路感染；④密切观察患者病情变化，如发现患者意识状态加重、血压异常增高或降低及瞳孔改变等，提示可能再出血，应立即向医师汇报。注意防范一切可能导致血压剧烈波动的因素，绝对卧床休息，护理操作时动作要轻柔；对于意识清楚的患者做好心理护理，减少探视，避免情绪波动；保持大便通畅；⑤预防消化道出血。由于应激性作用可以导致胃肠道功能减退，易出现消化道应激性溃疡出血，一般多发生于手术后3～14 d。护理时应注意观察患者的呕吐物及胃液的颜色，大便性状，必要时行大便隐血试验。当患者出现持续性呃逆、腹胀、心率增快、血压突然下降及烦躁不安等时，提示消化道出血可能。应及时向医师汇报。

3　结 果

3.1治疗效果：本组32例患者中，微创清除术后24 h内，意识恢复正常者22例；24～72 h内恢复正常者6例；72 h后意识没有恢复，呈植物状态者3例；死亡者1例，见表2。

表2　患者术后恢复情况

3.2随访结果：Ⅰ级6例，Ⅱ级8例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例，见表3。

表3　存活患者的随访情况

4　讨 论

颅内血肿微创清除术是目前治疗高血压性脑出血的新技术，手术操作简单、安全性高、创伤性小及疗效显著等优点。可明显降低患者的致死率和致残率，提高患者的生存质量。完善的围手术期护理，充分的术前准备；术中和术后的病情观察护理等，是手术成功的重要基础；也是预防患者手术前后各种并发症的关键因素。本组患者术后恢复情况及存活患者随访情况，说明完善围手术期能够提高患者手术成功率及减少致死率和致残率，提高了患者的生存质量。

［1］张姝华.高血压脑出血微创清除术的围手术期护理体会［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15（4）:245-246.

［2］贾建平，崔丽英，王伟，等.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:187.

［3］李召芳.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的疗效观察及护理［J］.全科护理，2009，7（6）:1444-1446.

［4］中华医学会.各类脑血管病的诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）:379.

［5］全国第5届脑血管病学术会议纪要.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）［J］.中国神经科杂志，2000，33（4）:252-254.

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1671-8194（2015）20-0257-02