谢匀菊

摘要：目的：分析风险管理中实施护理病历质控的效果，为改善医院护理质量提供一些有效的借鉴与参考。方法：选取我院2014年实施护理病历质控的全年住院患者19251例作为观察组，对护理病历中发现的安全隐患与护理记录差错等进行分析，加强护理安全措施，提高护理质量。并选取我院2012年未实施护理病历质控的全年住院患者14539例作为对照组，对两组患者对护理工作的满意度、患者出现的护理病历差错率以及医院全年发生的护理纠纷率进行比较，分析护理病历质控的效果。结果：经分析观察组的护理病历差错发生率与护理纠纷发生率明显低于对照组，观察组的护理质控评分与患者满意度明显高于对照组。结论：风险管理中实施护理病历质控，不但能使护理病历质量提高，同时也能有效减少护理纠纷，降低护理差错率，从而有效提高医院的护理质量，促进医院更好、更稳定的发展。

关键词：风险管理 护理病历 病历质控 效果

护理不仅是一个专业性与服务性很强的职业，同时也是一个知识密集且充满爱心的职业。随着医院机制改革的不断深入，护理事业也逐渐进入一个全新发展的时期，护理人员的负荷量与工作压力也不断增加，且如今患者越来越重视自身的权益，导致护理工作面临的挑战也越来越多。护理风险管理就是分析护理中现存与潜在的风险，并采取相应的对策使护理风险的发生率、护理纠纷以及护理事故等有效减少，使医院的形象与名誉得到有效提高。因此，加强风险管理，提高护理人员的风险意识显得尤为重要，本文通过对我院2012年未实施护理病历质控的风险管理的结果与2014年实施了护理病历质控的风险管理的结果进行对比，来分析风险管理中护理病历质控的效果。现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年1月-12月实施了护理病历质控的住院患者共19251例作为观察组，并选取我院2012年1月-12月未实施护理病历质控的住院患者共14539例作为对照组，然后对两组的护理效果进行比较分析。首先对两组患者的病种、年龄以及性别等一般临床资料进行了统计分析，比较差异无统计学意义（P>0.05），且具有可比性。

1.2方法

对所有患者的病历护理文书的缺漏差错、规范性以及可能导致风险发生的文字记录错误情况进行仔细的检查，并对护理差错率进行计算。与此同时还要对医院同年度的护理纠纷发生率、患者对护理的满意度以及护理病历质控评分进行详细的对比分析。

1.3统计学方法

本次研究的所有数据采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（X±s）表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，P <0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

经过对两组护理质量的比较分析之后发现，两组患者在护理文件规范性评分、护理纠纷、护理病历差错率、患者对护理的满意度以及护理病历质控评分等方面的比较，其差异具有统计学意义（P<0.05）。其具体的比较结果如表1所示：

3.讨论

在医院病案管理中，护理病历质量管理与控制是非常重要的组成部分，通过对患者的护理病历进行仔细的检查，将其中存在或隐藏的问题有效的找出来，并对其原因进行有效的分析，然后制定出工作目标，完善改进措施，通过这样的方式，医院护理质量的提高与护理风险的减少才能得到有效保证。

3.1护理病历中存在的风险隐患

护理病历能够将护理人员对患者病情的评估、掌握、治疗、健康指导、病情观察以及实施护理措施的动态过程全面、客观以及真实的反映出来，且是医院信息管理与临床科研、教学中必不可缺的资料，具有实用性、时效性、科学性以及合法性，同时护理病历也将医院的护理质量、护理人员素质以及医院的管理水平等客观、真实的体现了出来。除此之外，护理病历不但是对医院临床护理工作质量与医院护理质量进行衡量的重要指标与依据，还是对护理人员与患者双方在护理活动中合法权益进行维护的有效法律文件。所以，护理病历中存在的风险隐患主要体现为以下几个方面：1）护理病历文书格式的规范性。在医院临床护理中，患者的临床症状不同，其护理文书的格式也是不同，比如儿科患者、手术患者以及重症患者等，他们的护理记录各有差异，有不同的侧重点。因此，在进行病历记录时，要按照要求严格做好相关记录，并按照相关规范将其保存在病历中。如果护理病历的填写与保存都能严格按照相关规范进行，日后若有医疗纠纷出现，那么医院就能提供准确且规范的证据；若记录不规范，可能会给医院带来一定的麻烦。2）护理病历记录是客观的记录，若有病历纠纷出现，医院第一时间就应向患者及其家属提供病历复印件。如果在病历记录中出现错记或漏记等问题，那么在医疗纠纷事件处理時，医院的地位会更加不利，患者及其家属就会因为这些问题而更大程度的误解医院的医疗行为。所以，对患者住院时的情况进行仔细且真实的了解，对有效减少护理病历中的差错率以及医疗纠纷、医疗事故等有着重要意义。

3.2风险管理中护理病历质控措施

1）加强护理人员的责任心。我院实施护理病历质控后，要求每一位护理人员对护理记录都认真的填写，保证护理文件的差错、缺漏发生率得到有效减少。如患者入院记录中的时间、生命体征、护理交接班记录、高危患者的护理评估、特殊危重患者的管道护理记录以及护理巡视记录等，都要求护理人员要将其规范、及时且准确的记录在护理病历中。2）加强规范性书写护理病历的培训。我院实施护理病历质控后，为保证每一位临床护理人员都知道如何进行规范性书写，尤其是专科护理的规范书写，本院组织了护理病历规范化书写的培训与测试，保证每一位都能了解统一的格式。同时也对其风险意识的提高进行了培训，使护理人员对护理病历书写中可能存在的医疗安全隐患与面临的各种风险进行详细的了解，保证护理人员主动对患者的护理病历进行重视，并对护理病历进行规范性书写。3）制定了护理病历质控评价标准。本院要求护理病历质控管理要做到规范化、标准化及制度化，从而使人为主观因素所导致的差错率有效减少。同时也成了以护士长为组长的护理风险管理小组，以及有专门的护理病历质控员，来对各科室护理病历的书写情况进行监督，并定期检查与及时的查漏补缺。

总而言之，通过本次对我院2012年未实施护理病历质控的全体住院患者与2014年实施了护理病历质控的全体住院患者的护理效果进行的对比分析可以知道：在在护理文件规范性评分、护理纠纷、护理病历差错率、患者对护理的满意度以及护理病历质控评分等方面观察组均优于对照组。因此，实施护理病历质控在保证护理病历质量被提高的同时，因为加强的护理安全的管理措施，且护理人员的风险意识、自我保护意识及法律意识也得到有效的提高，使护理病历中的差错率与缺陷率大大降低，同时也使护理纠纷的发生率有效降低，让医院的护理质量得到有效提高，并让患者对医院更加信赖。所以，这就说明在风险管理中护理病历质控有着重要的作用，且效果显著，各级医院管理部门都应该高度重视护理病历质控。

参考文献：

[1]李娟. 护理病历质控在风险管理中的作用和效果评价[J]. 中国医药指南，2013，16：791-792.

[2]王嫦娥. 护理病历的质控[A]. 中国医院协会病案管理专业委员会.中国医院协会病案管理专业委员会第二十届学术会议论文集[C].中国医院协会病案管理专业委员会：，2011：2.

[3]张映红，黎萍，盛文俊，魏德英. “闭环式管理”运用于护理病历质控方法及效果探讨[J]. 中外医疗，2010，19：119.