单德华

摘要：目的：探讨右美托咪定在腰硬联合麻醉下腹部手术中的镇静效果及舒适性应用。方法：腰硬联合麻醉下行下腹部手术共40例，随机分为两组：右美托咪定组（D组）和丙泊酚组（P组），D组患者术前10min以微量泵静脉泵注右美托咪定0.5μg/kg负荷量，术中以0.3-0.5μg·kg-1·h-1速度泵注维持；P组患者术前缓慢静注丙泊酚1.0-1.5mg/kg，术中以3-5mg·kg-1·h-1速度泵注维持。记录用药前（T0）、用药后10min、手术开始前（T1）、探查牵拉内脏时（T2）及手术结束时（T3）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）及Ramsay镇静评分；并观察患者出现呼吸抑制、低血压、牵涉痛和注射痛的程度，进行舒适性评价。结果：D组与P组的镇静评分在T1、T2、T3与用药前比较差异有统计学意义（P<0.05）；D组在T1、T2、T3时的MAP明显高于P组，HR慢于P组（P<0.05）；P组低血压发生率、呼吸抑制、牵拉反应及注射痛明显高于D组（P<0.05）；镇静效果无统计学意义，（P>0.05）。结论：右美托咪定辅助腰硬联合麻醉在下腹部手术中镇静效果确切，患者舒适安全。

关键词：右美托咪定 丙泊酚 腰硬联合麻醉 舒适医疗

手术患者通常存在一定的焦虑、紧张情绪，术中知晓、手术操作及内脏牵拉反应会进一步增加患者心理、生理上的痛苦和压力。合理选择辅助用药对患者进行舒适医疗[1]，降低或消除麻醉和手术给患者带来的不良记忆，是临床工作的重要组成部分。右美托咪啶作为麻醉辅助用药已在临床广泛使用，我院对右美托咪啶用于腹部手术患者进行舒适化医疗的效果进行了观察，并与异丙酚进行比较，探讨其舒适性和安全性。

1.资料与方法

1.1一般资料：选择ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的下腹部手术患者共40例，男21例，女19例，年龄40～71岁，体重45～80kg，均无长期服用镇静镇痛药以及窦性心动过缓病史。手术类型：阑尾切除术，疝修补术，子宫附件手术。随机分为右美托咪啶组（D组）、丙泊酚组（P组），每组各20例。

1.2方法：所有患者术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，入室后常规吸氧，监测NBP、SpO2、HR、ECG，开放上肢静脉通路，麻醉前快速输注乳酸钠林格氏液300-500ml。常规侧卧位于L2～3间隙行硬膜外-腰麻联合麻醉，针内针法蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因1.5ml-2.0ml行腰麻，硬膜外留置导管，平卧后调整并测定麻醉平面，不足时追加局麻药物，控制麻醉平面在T5以下。D组患者手术前10min以微量泵静脉泵注右美托咪定0.5μg/kg负荷量，术中以0.3-0.5μg·kg-1·h-1维持；P组患者术前缓慢静注丙泊酚1.0-1.5mg/kg，术中以3-5mg·kg-1·h-1泵注维持。术中根据血压、心率适当调整输注速度，手术结束前5分钟停药。术中干预措施：血压较基础值降低30%以上加快输液及应用麻黄碱；出现心动过缓（心率≤50次/min）给予阿托品治疗；出现呼吸抑制（SpO2≤94%），则唤醒患者、通畅呼吸道或加压给氧辅助呼吸；出现牵拉反应静脉给予芬太尼1μg/kg辅助镇痛。术后随访患者和手术医生的满意度。

1.3监测指标

监测并记录用药前（T0）、用药后10min、手术开始前（T1）、探查牵拉内脏时（T2）及手术结束时（T3）的MAP、HR、SpO2、及Ramsay镇静评分。记录术中患者应用麻黄碱或阿托品及出现呼吸抑制、注射痛和牵拉反应的例数。舒适性评价采用术中合作度评级标准：优，手术过程安静，无呻吟、叫痛或不适及四肢躁动；良，手术过程中有呻吟，轻度疼痛或不适，但能忍受，无四肢躁动，不影响手术进行；差，手术过程常呻吟，不适或叫痛，不能忍受，四肢躁动，影响手术进行。

1.4统计学处理

应用SPSS17.0统计软件处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，行X2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1一般情况

两组患者性别、年龄、体重等一般资料相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1

表1.两组患者一般资料比较（n=20）（x±s）

2.2镇静水平和循环、呼吸指标的比较

两组患者生命体征平稳。D组与P组的镇静评分在T1、T2、T3与用药前比较差异有统计学意义（P<0.05）；D组在T1、T2、T3时的MAP明显高于P组，HR慢于P组（P<0.05）见表2

表2.两组各时点Ramsay、MAP、HR、RR及SpO2变化（n=20）（x±s）

注：a：与P组比较，P<0.05；b：与T0比较，P<0.05

2.3舒适性评分情况

D组患者无注射痛，内脏牵拉反应1例；P组患者中14例出现注射痛，内脏牵拉反应3例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者及手术医生对镇静满意度均较高。见表3

表3.两组舒适性评分情况表（n=20）（例）

注：a：与P组比较，P<0.05

2.4两组患者用药不良反应率比较

D组镇静期间无呼吸抑制，有2例低血压和4例心动过缓；P组有4例患者出现呼吸抑制，5例低血压和1例心动过缓。见表4

表4.两组患者用药不良反应发生率（n=20）[例（%）]

注：与P组比较，aP<0.05

3.讨论

腰硬联合麻醉已广泛应用于下腹部手术，麻醉效果确切，但是存在患者焦虑及牵拉反应等情况，常需应用辅助药物，使患者镇静，催眠，提高手术的耐受性及舒适性。

右美托咪定是一种新型的高选择性的α2-受体激动药，具有镇静、抗焦虑作用，且呼吸抑制轻微[2]，不良反应为高血压和心动过缓；异丙酚起效快，但容易造成呼吸、循环抑制。有研究显示：静脉输注右美托咪定0.5μg/kg或1μg/kg负荷剂量后，持续泵注0.2-1.0μg·kg-1·h-1，能够提供良好的镇静[3]。本研究中D组病例使用小负荷剂量并缓慢泵注维持，未发生明显高血压，镇静评分均满意。两组患者通过术前积极有效扩容均能保持手术过程中的血流动力学稳定，术中D组MAP平稳且高于P组，需要使用麻黄碱处理的比例小，表明小剂量的右美托咪啶更能维持患者的血流动力学的相对稳定。D组镇静期间心率呈下降趋势且心动过缓发生率高于P组，可能与交感神经兴奋被抑制，迷走神经张力增高有关，说明即使是小剂量使用也会对心率造成较大影响。所以在使用期間对基础心率偏慢、迷走神经张力高的患者需加强监测，对合并心脏传导阻滞或窦性心动过缓的患者应谨慎使用。

右美托咪定和异丙酚均能提供足够的镇静深度。右美托咪定起效相对较慢；异丙酚起效快，但容易造成注射痛、呼吸抑制甚至于一过性呼吸暂停。临床研究证实右美托咪定对呼吸的影响与深度睡眠相似，不会引起明显呼吸抑制[4]。本研究中D组未出现舌后坠及低氧血症，而P组输注过快、剂量过大容易出现上述现象，需要麻醉医师进行干预，证明右美托咪定对呼吸影响小。由于本研究中对呼吸的监测方法相对较少，并未對潮气量进行监测，对使用过程中是否会造成CO2蓄积及呼吸暂停需要在以后工作中进一步研究。右美托咪定具有独特的“清醒镇静”特点，在镇静过程中易被唤醒，并能够听从医护人员的指令[5]。在腹部手术中，探查疝囊等操作需要患者配合，术中适时唤醒在一定程度上提高了手术安全系数。

右美托咪定有潜在的镇痛作用[6]。丙泊酚镇静作用强，在加大使用剂量达到一定的镇静深度后才有一定的镇痛作用，但容易带来呼吸循环抑制。舒适性研究结果显示在相似的镇静深度下D组患者牵拉反应发生率和芬太尼的使用量均明显低于P组。说明右美托咪定能够减轻或消除手术过程中由于麻醉平面偏低等因素引起的疼痛及牵拉反应，减少了镇痛剂的使用量，从而消除手术给患者带来的不适感，具有一定的镇痛作用，且无注射痛，术后随访取得较高满意度。

综上所述，与异丙酚比较，右美托咪定易唤醒，血流动力学保持稳定，无术中注射痛及呼吸抑制，同时能够提供满意的镇静、镇痛，应用在联合麻醉下腹部手术中是安全可行的，舒适性及满意度较高，值得在临床推广应用。

参考文献：

[1]廖秀清，肖晓山.麻醉科推出舒适系列医疗服务的体会.中国医院管理，2001，21（9）：39.

[2]李民，张利萍，吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中的研究进展.中国临床药理学杂志，2007，23：466-470.

[3]斯妍娜，施韬，鲍红光.全麻诱导中右旋美托咪啶的镇静效应及对丙泊酚用量的影响.临床麻醉学杂志，2010，26（12）：1053-1055.

[4]Bergese SD，Bender SP，McSweeney TD，et al. A comparative study of dexmedetomidine with midazolam and midazolam alone for sedation during elective awake fiberoptic intubation. J Clin Anesth，2010，22（1）：35-40

[5]彭绵，方伟强，余雪涛，等.右美托咪定在重症监护病房镇静中的临床应用.中国急救医学，2011，3：197-199.

[6]Guo TZ， Jiang JY， Buttermann AE，et al. Dexmedetomidine injection into the locus ceruleus produces antinociception[J]. Anesthesiology，1996，84：873-881.