郭瑛　贾连顺　李伟等

[摘 要] 目的：探讨采用钢丝张力带联合髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折的疗效及优势。方法：2009年2月至2013年8月，采用钢丝张力带联合髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折78例，其中男49例，女29例，年龄18～75岁，平均48.5岁，均急诊手术治疗，术后随访观察骨折愈合情况及膝关节功能恢复情况。 结果：所有患者均获得骨性愈合，愈合时间为4～9个月，平均6.9个月，未发现内固定物松动、断裂失效等情况，末次随访B?stman评分，优69例，良8例，差0例，优良率100%。结论：采用钢丝张力带联合髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折能做到坚强固定，利于早期功能康复，骨折愈合率高，且并发症少，是种理想选择。

[关键词] 钢丝张力带；髌骨环；髌骨骨折；内固定

中图分类号：R683 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）05-001-03

[Abstract] Objective： To discuss the clinical of using tension band steel wire combined with patellar ring in the treatment of comminuted patellar fracture. Methods： From Feb.2009 to Aug.2013，78 cases of patients with comminuted patellar fracture， including 49 males， 15 females， aging 18 to 50 years， average 48.5 years old，were treated with tension band steel wire combined with patellar ring. Results： All fractures were healed， heal time was 4to 9 months， average 6.9 months， no internal fixation loosening， fracture failure were found. At the last time of follow-up， the clinical results wire assessed according to the B?stman scores： excellent in 69 cases， good in 8 cases. The excellent and good rate was 100%. Conclusion： Tension band steel wire combined with patellar ring for the treatment of comminuted patellar fracture can fix rigidly， it benefit for early functional rehabilitation with high fracture haling rate and fewer complications，it is a ideal treatment method.

[Key words] tension band steel wire； patellar ring ； patellar fracture；internal fixation

髌骨骨折是临床较为常见的骨折，因其属于关节内骨折，多采用手术治疗，手术方式众多，特别对于粉碎性骨折，各有利弊，本院自2009年开始对部分病例采用钢丝张力带联合髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年2月至2013年8月，采用钢丝张力带联合髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折89例，排除术前存在严重膝关节疾病，如骨性关节炎、类风湿性关节、因其它疾病致肢体运动功能障碍等以及术后失访等病例，符合标准78例，其中男49例，女29例，年龄18～75岁，平均48.5岁。直接暴力损伤58例，间接暴力损伤20例。所有病例均为闭合粉碎性骨折，根据王鹏建[1]对髌骨骨折分型，Ⅰ型15例，ⅢA型46例，ⅢB型17例，所有患者均急诊手术，受伤至手术时间为2～9h，平均为3.1h，所有手术均由高年资主治医师以上人员主刀完成。

1.2 手术方法

硬膜外或全身麻醉，患者取平卧位，大腿根部扎气囊止血带，预设压力60Kpa，常规消毒铺巾后充气，依照主刀医师习惯采用纵切口或横形切口，逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，保留髌韧带于髌骨表面附丽，显露骨折端。必要时切开两侧扩张部，清除断端血肿组织，大量盐水冲洗关节腔，清除关节腔内积血及游离小碎骨块，整复骨折端，触及关节面平滑后，巾钳主要骨块钳夹固定，稍屈曲膝关节，对于下极完整的病例，常规选择进针点，对于伴有粉碎性骨折病例，纵形切开髌韧带后选择合适进针点，钻入单枚或两枚克氏针于髌骨上级穿出，1cm直径不锈钢丝绕过克氏针于针尾收紧固定，将克氏针尾折弯剪断，弧度向下。将剩余小碎骨块向整体靠拢复位，选择合适的髌骨环置于髌骨表面靠近上极位置，用临时固定细针固定髌骨环，根据实际需要在髌骨环预留的固定孔部位安装固定爪。在安装固定爪时切开髌骨边缘的软组织，用扣紧器械夹紧固定爪，使之与骨组织结合紧密。拔除临时固定装置。缝合髌韧带及两侧扩张部，被动活动患膝内固定确定骨折端无明显松动后，大量生盐水冲洗伤口，留置负压引流管，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理

术后次日复查X光片，并开始进行股四头肌主动舒缩功能锻炼，必要时行CPM机辅助锻炼，扶拐下地活动，视锻炼效果逐步提高强度。术后48h拔除伤口引流管，术后常规使用头孢1代抗生素1～3天。

1.4 膝关节功能评定

采用B?stman[2]临床分级评分标准评估膝关节功能，从患膝运动范围、疼痛、工作、萎缩（髌骨近端10cm）、辅助物、积液、打软腿、爬楼梯等8个方面综合评分。

2 结果

手术时间为40～80min，平均49.5±5.2min，术中失血量为20～110mL，平均80.6±2.2mL。术后随访10～18个月，平均随访12个月，所有患者均获得骨性愈合，愈合时间为4～9个月，平均6.9个月，未发现内固定物松动、断裂失效等情况，末次随访B?stman评分，优69例，良8例，差0例。两例行内固定取出时发现髌前滑囊，但术前患者均无特殊主诉。典型病例如图1所示。

3 讨论

髌骨骨折临床较为多见，多由直接暴力损伤引起。既往根据其移位的程度选择保守还是手术治疗[3]，但随着技术更新，内固定物的改进及治疗理念的进步，现多采用手术治疗为主，手术治疗原则是尽量达到解剖复位，并使用可靠的内固定材料直至骨折端愈合，同时应重视膝关节功能重建，并尽量完全恢复膝关节生理运动功能[4]。而这其中最核心的问题就是选择合适的内固定材料，以利于患者早期即开始功能锻炼，在为骨质生长提供稳定生长环境同时，为最大程度保留患膝运动功能创造条件[5]。

髌骨骨折内固定方式众多，从最经典的钢丝张力带，到髌骨爪等，疗效莫衷一是[6-8]，其中重要原因跟髌骨自身特点相关，髌骨位于皮下，直接暴力下易导致粉碎性骨折，且骨折块形态各异，至今尚无一种完美分型。本文采用王鹏建的分型方法，所选择病例均为粉碎性骨折。大部粉碎性骨折伴有碎骨片或小骨块，单纯使用钢丝张力带治疗时，通常这些碎片只能采用缝合处理，难以有效固定，在患者术后功能训练，行膝关节屈伸活动时，可能导致缝线松动，骨碎块移位，内固定失效等风险，若碎骨块波及关节面至关节面“台阶”形成，甚至碎骨块进入关节腔形成游离体，引起疼痛及异响，最后软骨面破坏，创伤性关节炎形成，导致患者膝关节功能受损[9]。而钢丝或不可吸收缝线环扎等内固定方法，固定不坚强，难以满足患者早期功能锻炼的要求，使用渐少[10]，空心拉力螺钉也因为螺纹自身特点，对于多块骨折难以固定，并且容易导致新的骨折，适应症窄[11]。近几年随着内固定材料改进，可记忆式髌骨爪或聚髌器开始大量应用于临床，并取得了较好疗效[12]。但是由于其无冠状面侧支，所以对于侧方骨块无法进行有效固定，应用于严重粉碎性骨折效果欠佳，同时由于两端爪支数量不相同，力量不均衡，纵向力下易使关节面台阶形成，另外由于型号相对固定，不能有效适应解剖差异，致其不能完全贴服于髌骨，关节活动时易脱落或断钩。而且镍钛形状记忆合金聚髌器在骨折愈合后拆除时也相当困难[13]。

髌骨环钩系统由两大部分组成，一个髌骨主环，环的四周呈放射性分布12个孔，另一部分为髌骨钩，钩的头端分瓣，有各种型号可以选择，将髌骨钩经孔插入后，将钩的头部瓣叶分开，即与髌骨环成一体[14]。其工作原理与镍钛形状记忆合金聚髌器相似，但由于其特殊的设计，相比镍钛形状记忆合金聚髌器有以下几个优点：（1）在髌骨表面操作，方便简单创伤小，无须钻孔，仅需分离髌韧带，不进一步损伤骨折块；（2）特有的放射状12个方向固定孔装钩，可满足任何方向移位的粉碎骨块要求，适宜各种类型骨折；（3）术中每次选择对称方向2个放射状固定孔的固定钩加压、或单钩加压，均为中心加压，使骨折块向中心靠拢，且力量易于控制，能有效复位和加压固定以对抗股四头肌、髌腱及支持带对骨折块的牵引力；（4）组织相容性较强，较少发生异物反应[15]；（5）有几种型号髌骨钩可供选择，能根据术中情况调整，使内固定物更服贴，切迹更低；（6）无冷焊接，钩韧性较强，拆除方便。

当然髌骨环在应用过程中也存在部分问题：（1）髌骨环钩采用配对设计，髌骨钩钢性低，易疲劳，笔者术中调整时，曾多次发生髌骨钩头端断裂，正因于此，钩环结合处并非坚强稳定，说明髌骨环的固定爪和环的固定力量需要进一步加强。（2）髌骨环在应用后发现对髌骨的贴合程度需要进一步改善。有3例患者，均为老年女性，体型瘦小，术后肿胀消退后出现髌骨环形成皮下隆起状态，可触及，膝前软组织有一定摩擦感，给患者心理带来轻微障碍，这对膝关节活动有轻度影响，经耐心解释后缓解，同时本组病例有2例行内固定取出术时，出现膝前软组织下滑囊，但患者术前无特殊主诉。

正是单独使用髌骨环固定粉碎性骨折存在潜在不够坚强稳定的问题，我院采用钢丝张力带联合髌骨环固定髌骨粉碎性骨折，钢丝张力带固定坚强可靠，能解决单独使用髌骨环固定强度不够问题，而上述张力带不能很好处理碎骨块，存在严重粉碎性骨折难以维持固定的缺点，正好由固定自由性更大的髌骨环弥补。另外，钢丝张力带的张力侧在髌股关节面一侧，而髌骨环采用环抱中心加压固定，张力侧在背侧，两者力量均衡后，一方面能降低内固定物所造成的应力遮挡，避免二次骨折；另一方面，力量中和后，避免了钢丝张力带应力增加后产生的针尾松动后退，也降低了髌骨环松动失效发生率。本组患者无一例发生内固定物松动及断裂，证实了此点。

总之，钢丝张力带结合髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折能做到坚强固定，且保持关节面平整， 对抗股四头肌、髌腱及支持带对骨折块牵引力，这样能够早期进行关节被动和主动锻炼，促进关节软骨修复，屈伸膝关节使骨折间出现微动，加速骨折愈合，对膝关节功能的恢复有着很大帮助，是种较好的选择。

参 考 文 献

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