徐华峰

血液灌流与血液透析合用对急性药物中毒患者临床实效性评价

徐华峰

目的 探究血液灌流与血液透析合用治疗急性药物中毒的效果。方法 2008年1月至2013年12月急性药物中毒患者124例临床资料。观察组在常规治疗的基础上，采用血液灌流联合血液透析治疗的模式，对照组仅使用常规治疗。以治疗效果和治疗前后的血气分析、肝肾功能、凝血功能以及APACHE-Ⅲ评分情况，来分析临床治疗的实效性，并进行统计学分析。结果 观察组患者的治愈率为98.4%，住院时间为（6.14±1.63）d，昏迷时间为（7.32±2.01）h，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）含量分别为（0.67±0.19）ng/ml和（0.22±0.20）ng/ml，均优于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后的血气指标、肝肾功能、凝血功能以及APACHE-Ⅲ评分情况等均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 血液灌流与血液透析合用对于急性药物中毒患者的抢救有着重要作用，是值得深入研究的临床方法。

血液灌流 血液透析 急性药物中毒

急性药物中毒主要指在临床中误服大量药物，导致患者出现昏迷、发绀、呼吸困难、惊厥、休克等严重临床症状。由于发病急、症状严重、病情变化迅速，对患者需采取紧急救治［1］。常规诊治方式为早期及时诊治和及时洗胃，使用特效药物进行对症治疗。对于大多数患者可取得较好的疗效，但对于药物吸收较快或发现较晚的患者，此治疗方式的效果不太明显。而血液灌流和血液透析是以吸附和过滤的方法清除血液中有害代谢物质或者外源性毒物，达到净化血液的目的［2］。本文通过血液灌流与血液透析联合应用，对急性药物中毒患者的临床疗效进行研究，分析并评价临床实效性，旨在为今后的临床应用提供参考。

1　临床资料

1.1一般资料 2010年1月至2013年12月间本院急诊科收治急性药物中毒患者124例，其中男70例，女54例；年龄15～75岁，平均（39.3±4.7）岁。其中降压药物中毒49例，安定类中毒38例，抗生素类药物中毒13例，洋地黄类药物中毒10例，多种药物混合中毒8例，其他药物中毒6例。患者均有冠心病、高血压病、糖尿病、抑郁症、脑梗死、老年痴呆症等基础疾病。所有患者均为口服药物中毒，药物服用剂量较大，部分患者的服药剂量和服药史在诊断早期无法得知，但临床症状表现较重，生命体征极不稳定。服用药物后至血液净化时间为2～24 h。将所有患者随机分为观察组和对照组，每组62例，两组患者在年龄、性别、药物种类、中毒时间、中毒后脏器损伤程度等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法 对照组采用常规治疗方式，患者入院后立即进行彻底的洗胃、补液和吸氧治疗，保持呼吸道畅通、抗休克、维持水电解质酸碱平衡，适当给予患者强心、利尿以及脱水治疗，低血压者通过升压药物维持血压，同时给予保肝、护胃、营养支持等。对于有昏迷以及呼吸麻痹者行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。根据不同药物的中毒情况，针对性的给予药物解毒［2］。观察组患者在常规治疗的基础上，采取血液灌流联合血液透析的治疗模式。采用瑞士金宝AK-95透析机、珠海丽珠HA-230树脂灌流器串联F6透析仪进行治疗。治疗前使用0.9%氯化钠注射液500ml+10mg肝素分别预冲透析器和灌流器；接着用0.9%氯化钠注射液200ml进行闭式循环10min；再用0.9%氯化钠注射液1000ml+50mg肝素以50ml/min的流速预冲，拍打转动灌流器，排除空气和微粒，并保持0.5h，充分浸润树脂微粒，最后将透析仪串联在灌注器之后，并连接好管路准备引血上机。取股静脉单针双腔插管建立血管通路，灌流开始时血流缓慢，逐步增加至100～200ml/min，灌流2h，肝素首剂量为20mg，维持剂量为6mg/h，血液净化后将灌流器倒置，使用空气回血，避免吸附的物质重新进入体内。病情严重者去掉灌流器后再继续血液透析2h，如有出血情况，灌流结束后使用肝素和鱼精蛋白比为1：1，促使凝血正常，根据患者病情治疗1～2次。

1.3观察指标和评分标准 密切监测所有患者的生命体征变化，比较两组患者的昏迷时间、住院时间、病死率和治愈率，对血清中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）的含量进行检测，评价两种方法的治疗效果。观察组分别于治疗前和治疗后48h采血进行血气分析、肝肾功能以及凝血功能评价，主要指标有：动脉血的酸碱度（pH）、氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、血氧饱和度（SatO2）；静脉血的丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、肌酐、血小板、凝血酶原时间、活化凝血活酶凝结时间；同时对患者进行急性生理学和慢性健康状况评分（APACHE-Ⅲ）［3］，该评分标准由17个变量组成，每个变量的分值为0～26分，总分为0～163分，其中0分表示正常，总分越高，表示患者的病情越重，预后情况越差。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者的治疗效果比较 见表1。

表1　两组患者昏迷、住院时间、治愈率和病死率比较（x±s）

2.2两组患者血清中TNF-α及IL-6含量比较 见表2。

表2　两组患者治疗后血清中TNF-α 及 IL-6含量比较（x±s）

2.3观察组患者治疗前后的血气分析、肝肾功能、凝血功能以及APACHE-Ⅲ评分比较 治疗后，各项指标均优于治疗前，前后差异显著（P＜0.05，P＜0.01），见表3。

表3　治疗前后的血气分析、肝肾功能、凝血功能以及APACHE-Ⅲ评分比较［n=62，（x±s）］

3　讨论

急性药物中毒是一种较为常见的内科急诊疾病，由于病情急骤且凶险，即使采取传统的解毒剂治疗方式，患者的病死率仍然＞10%［4］，常规的洗胃、腹泻、补液、促毒物排泄、针对性使用解毒剂等，对于轻中度中毒患者的治疗效果较为理想，患者基本可以痊愈，但是对于重度中毒患者，尤其是伴有呼吸衰竭、昏迷、休克、心力衰竭等症状的患者，这些方式的疗效均不理想。在本资料中，对照组患者的病死率高达17.7%，且昏迷和住院时间均长于观察组，治疗效果不佳。因此，一种好的缓解甚至治愈急性药物中毒患者的临床治疗方式就成为临床关注的重点。

3.1血液灌流 血液灌流是一种净化血液的方式，灌流器中装含有大量树脂或活性炭等吸附剂，能与蛋白竞争性吸附药物和外源性毒物，可以清除血液中的脂溶性和易与蛋白结合的毒物，特别适用于大分子、脂溶性高的毒物［5］。作者认为血液灌流的适应证：（1）严重临床症状的患者，如低血压、昏迷的患者。（2）药物剂量已经达到致死量，或者药物仍会继续被机体吸收者。（3）出现急性肾衰竭并使用透析治疗的患者。（4）原有肝肾等基础疾病，出现机体自行解毒障碍的患者。但是该方法对于小分子物质的清除能力较差，极易达到吸附的饱和状态，临床上常根据病情需要，对于治疗时间较长的患者，在治疗2h后，可以更换灌流器［6，7］。

3.2血液透析 血液透析是一种通过溶质弥散来清除毒物的方式，对于小分子、水溶性溶质的清除效果较好，可以直接将血液中的分子量较小、蛋白结合率较低的毒物迅速清除，且没有饱和现象，通过序贯高低钠的透析方式，补充等渗液，加大超滤能力，加速毒物的清除，减少反跳的发生概率。对于伴有急性肾衰竭、电解质紊乱中毒患者的治疗效果更好。但该方法不太适用于大分子或者脂溶性较高药物的清除［8，9］。

3.3血液灌流联合血液透析的应用 采用血液灌流联合血液透析治疗急性药物中毒的患者，不仅充分发挥普通血液透析机的功能，保证了在灌流过程中血液温度的恒定，还可以清除水分和尿毒症毒素、纠正机体电解质和酸碱度紊乱的作用，同时能够达到清除特殊毒物的目的［10］，疾病治愈率显著提高，达到98.4%。但是该模式在治疗中会清除一部分解毒药物，故应根据患者的病情，适当增加解毒药物的用量，当治疗结束后，要及时减少剂量，以防出现解毒剂中毒现象。由于患者在血液灌流1h左右会出现呼吸困难、寒战、发热等症状，这可能是吸附剂的生物学相溶性较差而引起的过敏反应，可以通过加用地塞米松进行预防。此外，治疗时的肝素用量应足够，以防出现凝灌现象。必要时还要加入鱼精蛋白，防止出血情况的发生［11］。

急性药物中毒的患者，会促使机体激活免疫反应，产生致炎因子，如TNF-α 和IL-6，导致组织细胞受损。因此，对于TNF-α 和IL-6的浓度监测，可以及时了解组织细胞的损伤程度。本资料中，两组患者治疗后的TNF-α 和IL-6浓度均低于治疗前，而观察组降低的更为显著，主要原因有：（1）TNF-α 和IL-6的清除，有效的抑制了单核巨噬细胞，从而减少TNF-α的产生。（2）TNF-α 和IL-6的清除，可以减轻补体系统的激活程度，减少C3a和C5a的产生，进一步减少因趋化作用产生的TNF-α，从而降低血液中TNF-α 和IL-6的含量，加快细胞的修复［12，13］。

本资料结果显示，观察组动脉血及静脉血的肝肾功能均较治疗前有显著改善，而血小板浓度较治疗前有所降低，凝血酶原时间和活化凝血活酶凝结时间有所延长，但无出血现象，另外，APACHE-Ⅲ评分有所降低，均表明血液灌流与血液透析合用对于急性药物中毒患者的治疗有显著的效果［14，15］，值得进一步的临床研究和应用。

1 李作坤，冯婷，冯强，等.血液透析串连血液灌流抢救急性药物中毒2例.现代医药卫生，2010，26（8）：1193～1194.

2 陈新，周丽娜，俆碧芳，等.血液灌流联合血液透析治疗重症急性毒物药物中毒的临床研究.临床医学，2011，31（11）：38～39.

3 Knaus WA， Wagner DP， Draper EA， et al. The APACHE-Ⅲ prognostic system： risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults . Chest， 1991， 100（6）： 1619.

4 石丽丽.血液灌流联合血液透析治疗急性药物中毒疗效分析.中外医疗，2010，29（22）：100～101.

5 Liu P， Liang YG， Meng QY， et al. Successful therapy with hemoperfusion and plasma exchange in acute 1，2，3-trichloropropane poisoning . Hum Exp Toxicol， 2012， 31（5）： 523～527.

6 李辉林.血液灌流联合血液透析治疗急性药物中毒16例.临床荟萃，2012，27（9）：807.

7 李静.血液灌流联合血液透析在抢救急性毒药物中毒的应用体会.中国实用医药，2012，7（16）：82～83.

8 李佳.血液灌流联合血液透析救治急性药物中毒的临床研究.当代医学，2014，20（18）：17～18.

9 吴思军.血液灌流串联血液透析抢救急性重症中毒的临床研究.浙江中医药大学学报，2008，32（2）：181～182.

10 于芳.血液灌流串联血液透析救治急性药物中毒56例临床观察.医学论坛杂志，2011，32（4）：132，134.

11 刘德省，闫庆合，孙强.血液灌流加血液透析抢救急性药物及农药中毒20例临床观察.临床医药实践，2010，19（1）：48.

12 滕彦波，鲁新，褚为.血液灌流串联血液透析救治急性百草枯中毒的临床研究.当代医学，2011，17（36）：25～26.

13 王金茹.血液灌流联合血液透析救治百草枯中毒体会.安徽医学，2013，34（11）：1638～1640.

14 寿建伟.血液灌流联合高通量血液透析治疗急性农药或药物中毒临床分析.疾病监测与控制杂志，2011，5（11）：669～670.

15 郑红霞.血液透析联合血液灌流救治鱼胆中毒1例.中国血液净化，2010，9（5）：290.

Objective To discuss the treatment effect of hemoperfusion combined hemodialysis therapy on patients with acute poisoning of drugs. Methods 124 acute poisoning of drugs were randomly divided into two groups with 62 cases in each group from Jan. 2008 to Dec. 2013. Observation group were administered hemoperfusion combined hemodialysis therapy and control group were given conventional treatment. Treatment effect，and blood gas analysis，liver and kidney function，blood coagulation function in before and after treatment as indexes were evaluated as the clinical effectiveness of the two methods，and statistical analysis was done. Results In observation group，the cure rate was 98.4%，hospital stays was（6.14±1.63）d，coma time was（7.32±2.01）h，concentration of TNF-α and IL-6 were（0.67±0.19）ng/ml and（0.22±0.20）ng/ ml respectively. Compared with observation group，there were good uniform for control group（P＜0.05）. Compared with observation group after treatment，there were better than before treatment in overall indexes，which was much more accurate（P＜0.05）. Conclusion Hemoperfusion combined hemodialysis therapy is an important role for patients with acute poisoning of drugs. This clinical treatment method is worthy of further study.

Hemoperfusion Hemodialysis Acute poisoning of drugs

323000 浙江省丽水市人民医院急诊科