何宇峰，李建婷，杨楠，王本国，黄晓煌

中山市中医院康复科，广东 中山 528400

◆临床研究论著◆

中西医结合卒中单元治疗血管性痴呆的成本-效果分析

何宇峰，李建婷，杨楠，王本国，黄晓煌

中山市中医院康复科，广东 中山 528400

目的：探讨中西医结合卒中单元对血管性痴呆（VD）卫生经济学评价，从而构建中西医结合卒中单元治疗VD临床诊疗路径。方法：采用随机数字表法将200例VD患者随机分为治疗组（卒中单元组）和对照组（普通病房组）各100例，观察不同治疗时间点的临床疗效及所用成本的差异，疗效观察指标包括简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、改良Bathel指数评分量表（MBI）；成本观察指标包括总住院日、平均住院时间、住院医药费、患者及陪护者工资损失和总费用。采用成本-效果分析进行卫生经济学评价。结果：出院时及出院后1、3、6月，治疗组患者MMSE、MoCA、MBI的评分均高于对照组（P＜0.05）。患者MMSE评分每增加1分，MoCA评分每增加1分，MBI评分每增加1分，卒中单元组所需花费均较普通病房组少。住院治疗总花费方面2组比较无明显优劣。结论：中西医结合卒中单元对VD患者的认知功能恢复具有良好作用，可明显降低患者的缩短住院时间，且比普通病房组更为经济。

血管性痴呆；卒中单元；中西医结合疗法；成本-效果分析

随着经济的发展，人均寿命的延长，痴呆成为一项备受关注的公共卫生问题。血管性痴呆（VD）是痴呆的重要类型，指各种脑血管病引起的认知功能障碍。流行病学研究表明，VD的发病率在亚洲及许多发展中国家超过了阿尔茨海默病。曲艳吉等［1］基于VD流行病学的文献的研究，通过Meta分析发现1980年至今，我国社区≥55岁人群的VD患病率缓慢上升趋势。卒中单元是经循证医学证明有效的脑血管病管理模式，因此通过对卒中单元管理VD进行卫生经济学是很有必要的。笔者对本院的中西医结合卒中单元治疗VD的疗效进行评价的同时，运用卫生经济学评价方法对其进行了成本-效果分析。

1 临床资料

1.1 诊断标准 中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》；西医诊断标准采用1993年美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（NINDS-AIREN）国际工作小组制定的VD诊断标准。

1.2 纳入标准 ①年龄≥50岁或≤80岁，男女均可；②符合以上VD诊断标准及中医诊断标准；③海金斯基缺血指数量表（HIS）积分≥7分；④经简易精神状态检查量表（MMSE）评分判定有认知功能缺损者；⑤自愿签订知情同意书，并有良好的依从性。

1.3 排除标准 ①伴有严重神经功能缺损者；②各种失语者；③文盲：不具备计算能力及阅读能力者；④抑郁症患者；⑤合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发疾病患者；⑥在确定脑血管病诊断前已有明确痴呆症状者。

1.4 一般资料 所选病例均为2013年7月—2015年7月间在本院康复科住院患者，共200例，随机分为2组。治疗组（中西医结合卒中单元组）100例，男52例，女48例；年龄50～79岁，平均63.14岁。对照组（普通病房组）100例，男60例，女40例；年龄47～77岁，平均62.54岁。2组患者性别、年龄、合并症等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 治疗组 所有患者入院后均按照中西医结合卒中单元运行模式处理患者，主要流程与内容如下：①成立卒中小组，由经过培训的神经科内科医师、康复医师、心理医生、认知功能训练师及专业护士共同组成，及时对入院患者进行认知功能评

估，符合入组者尽快开始相关治疗。②依据2005版《中国脑血管病防治指南》［2］，结合具体情况，给予药物治疗预防和治疗脑血管病的危险因素。③认知症状治疗：根据患者病情需要及经济能力予改善智能的西药治疗，如多奈哌齐片、尼莫地平片等。④强调认知功能康复训练早期介入，根据患者认知功能缺损情况由专业的认知功能训练师进行训练（包括注意力、定向力、记忆力、计算力等训练），并结合患者功能缺损情况制定整体康复方案。⑤针刺治疗。体针及头针：主穴：百会、神庭；配穴：感知障碍加神门（双），记忆障碍加太溪（双），思维障碍加太冲（双）。操作方法：配穴按常规手法操作，平补平泻手法；百会、神庭进针方向从前至后，针刺0.8～1寸，深度达到帽状腱膜下，捻转得气后，加电针，波形为连续波，强度以患者可耐受为度，15m in后改变为疏密波，以防电适应。电针30m in结束后去除电针及配穴，继续留头针1 h。留针期间，每隔30m in捻转1次，直至出针。留针期间同时进行认知功能训练。耳穴治疗：可取神门、皮质下、心、肾、脑点等穴，每次取2～3个穴位，取王不留行籽粘贴相应耳穴，次日取下，隔天1次。⑥采用辨证分型中药治疗：髓海不足型予七福饮加减，气虚血亏型予归脾汤加减，痰浊蒙窍型予洗心汤加减，瘀血内阻型通窍活血汤加减，心肝火旺型予黄连解毒汤加减。⑦每周分别由临床医生、康复医师、心理医生、语言训练师及责任护士进行健康宣教。⑧卒中小组各成员密切配合，每周进行例会，对每例患者的个体化治疗进行讨论。必要时进行非正式的会议，解决临床工作出现的问题。

2.2 对照组 ①按照传统神经内科治疗方法进行治疗，即普通病房组治疗，无多专业小组。②针灸师、康复治疗师虽然也给予普通病房患者针灸、认知训练、康复训练，但未按《脑血管病防治指南》进行，没有常规开展针对患者和家属的健康教育。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①疗效观察指标包括MMSE评分、蒙特利尔认知评估量表（M oCA）评分、改良Bathel指数评分量表（MBI）评分；②成本观察指标包括总住院日、平均住院时间、住院医药费、患者及陪护者工资损失和总费用。2组总成本的计算可分为直接成本加间接成本。直接成本包括常规治疗费用、康复费用等住院总费用。间接成本包括患者及家属因住院或陪护误工转换成工资，因患病增加的营养费等。分析卒中单元和普通病房患者花费，结合治疗效果，运用卫生经济学理论进行综合分析评价。

3.2 统计学方法 所有数据采用SPSS19.0软件包进行统计处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验。

4 治疗结果

4.1 2组不同时点MMSE评分比较 见表1。出院时及出院后1、3、6月，治疗组患者MMSE评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组不同时点MM S E评分比较（±s） 分

表1 2组不同时点MM S E评分比较（±s） 分

组别治疗组对照组t值P值入院时15.08±2.214 15.40±2.015 -1.052 0.295出院时19.64±2.032 18.92±2.021 2.512 0.012出院后1月20.01±2.088 19.19±1.935 2.881 0.004出院后3月20.35±2.124 19.45±2.030 3.063 0.003出院后6月21.03±2.256 19.98±2.038 3.453 0.001

4.2 2组不同时点MoCA评分比较 见表2。出院时及出院后1、3、6月，治疗组患者MoCA评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组不同时点M o C A评分比较（±s） 分

表2 2组不同时点M o C A评分比较（±s） 分

组别治疗组对照组t值P值入院时11.55±2.162 11.34±1.289 0.827 0.410出院时14.04±1.859 13.36±1.755 2.660 0.009出院后1月14.85±1.903 13.93±1.823 3.491 0.001出院后3月15.21±1.99 14.51±2.01 2.475 0.014出院后6月16.06±2.050 15.53±2.059 2.513 0.013

4.3 2组不同时点MBI评分比较 见表3。出院时及出院后1、3、6月，治疗组患者MBI评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组不同时点MBI评分比较（±s） 分

表3 2组不同时点MBI评分比较（±s） 分

组别治疗组对照组t值 P值入院时44.75±5.974 45.39±4.202 -0.942 0.349出院时57.77±4.544 55.66±5.487 2.962 0.003出院后1月59.48±4.611 57.71±4.961 2.613 0.010出院后3月61.84±4.029 59.99±3.872 3.311 0.001出院后6月65.09±4.892 62.92±4.440 3.284 0.001

4.4 2组患者住院成本-效果分析 见表4。2组患者的效果用MMSE评分、M oCA评分、MBI评分的升高来表示。①MMSE评分：治疗组（总费用/总MMSE升高值）-对照组（总费用/总MMSE升高值）=MMSE量表评分每增加1分少花的费用，即1394145.66/（456）-1374766.26/（288）=-1716.16（元/分），说明治疗组较对照组患者MMSE评分每增加1分，少花费1716.16元；②M oCA评分：治疗组（总费用/总M oCA升高值）-对照组（总费用/总MoCA升高值）=MoCA量表评分每增加 1分少花的费用，即 1394145.66/（289）-1374766.26/ （205）=-1882.14（元/分），说明治疗组较对照组患者MoCA评分每增加1分，少花费1882.14元；③MBI评分：治疗组（总费用/总MBI增加值）-对照组（总费用/总MBI增加值）=日常生活能力评分每多提高1分少花的费用，即1394145.66/ （1302）-1374766.26/（927）=-412.25（元/分），说明治疗组较对照组患者MBI评分每增加1分，少花费412.25元。另外治疗组患者平均住院时间少于对照组，但对照组住院期间日平均费用少于治疗组，所以在住院治疗总花费方面2组对比无明显优劣。

表4 2组患者住院成本-效果分析

5 讨论

所谓卒中单元，它是指在医院的一定区域内，一个针对脑卒中患者的、具有诊疗规范和明确治疗目标的多学科专业人员讨论治疗和护理的医疗综合体。它把患者的功能预后以及患者和家属的满意度作为重要的临床目标，充分体现以人为本的医疗服务理念。而不象传统的病房仅强调神经功能的恢复和影像学的改善［3］。卒中单元的兴起得益于循证医学，到目前为止，有关脑血管病已得到了大量的循证医学证据，仅META分析就发表了200多篇论文，得到一级预防的8项证据、二级预防的9项依据、脑梗死治疗的44项证据和脑出血治疗的29项证据。卒中单元得到了最高的证据支持，按照循证医学，所有卒中患者都住院后应该收入高度组织化的卒中单元。从近期效果来看，卒中单元在急性脑卒中的病死率、致残率、感染发生率、住院时间等方面均优于普通病房［4］，从远期疗效来看，卒中单元在降低死亡率、致残率、提高生活能力恢复、增加回归家庭比例方面也有较好表现［5］。而在成本方面，卒中单元治疗并没有使总健康治疗花费明显增加。中医学强调整体治疗思想，采用内治、外治、针灸、推拿、情志疗法和饮食疗法等多措施结合的治疗方法，从而达到提高疗效的目的［6］。这些与卒中单元的三大理论基础之一—系统科学理论不谋而合。VD既属于中医学中风病，又属于呆病范畴。大量的临床实践证明，针灸及中药疗法对呆病有显著疗效，而且治疗方法多样，副作用小，显示出了独特的优势。笔者提倡将现代医学与中医学结合、针推与用药结合、急救与康复结合，并在系统化、规范化和现代化的管理机制下，使中西医结合卒中单元发挥最佳疗效。本研究在建立和实施符合当地实际情况的中西医结合卒中单元基础上，探讨了中西医结合卒中单元的疗效及其卫生经济学评价，为合理分配有限的医疗资源提供依据。

在本项研究中，对患者从入院到出院后半年的动态观察中显示，患者在中西医结合卒中单元组MMSE评分、MoCA评分、MBI评分的改善程度均优于普通病房组。分析其原因有：①标准化的诊断和治疗指南、多专业小组成员的有效合作，实现了VD患者的全面康复。②强化综合治疗是中西医结合卒中单元的特点之一，实现了认知功能训练、针灸治疗、辨证口服中药治疗、康复训练、语言训练和心理治疗的早期介入。③对患者及家属进行多方面的健康教育，增进了医护人员和患者及其家属的沟通和理解，很大程度上解除了患者的精神负担，取得了患者及其家属的积极配合。

观察结果显示，虽然治疗组在住院费用上普遍高于对照组，但治疗组的住院平均时间较短，患者工资损失和总陪护者工资花费少，且再住院率低，所以2组总费用无明显优劣。本研究以总费用计算的成本-效果分析显示，患者MMSE评分每增加1分，MoCA评分每增加1分，MBI评分每增加1分，治疗组所需花费均较对照组少。这充分说明卒中单元在改善VD患者预后上比普通病房在经济上更有优势，同时，中西医结合卒中单元组通过对VD患者的全面治疗，加快了改善患者的认知功能缺损恢复速度，加快了床位周转率，更有效更优质地提供相关治疗及服务，增加了患者及家属对医院的信任及对VD康复的信心。

本研究表明，中西医结合卒中单元对VD患者的认知功能恢复具有良好作用，可明显降低患者的再住院率，缩短住院时间，且比普通病房组更为经济，是VD治疗的首选方案。

［1］曲艳吉，卓琳，王华丽，等.1980-2011年中国社区54岁及以上人群中血管性痴呆流行病学的Meta分析［J］.中国卒中杂志，2013，8（7）：533-543.

［2］饶明俐.中国脑血管病防治指南（试行版）［M］.北京：人民卫生出版社，2007：1-56.

［3］王拥军.卒中单元［M］.北京：科学技术文献出版社，2004：2.

［4］王少石.急性脑卒中综合性治疗模式的优越性［J］.中华内科杂志，2002，41（11）：725-727.

［5］Indredavik B， Slordahl SA.Stroke unit treatm ent，long-term effect［J］.Stroke，1997，28（6）：1861.

［6］于莉，张会永，张哲，等.中西医结合卒中单元治疗急性脑卒中的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2011，11 （1）：49-56.

（责任编辑：冯天保）

R749.1+3

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0256-7415（2015）12-0021-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.010

2015-08-16

何宇峰（1975-），男，副主任中医师，研究方向：针刺治疗神经系统疾病。