谢 靖，金仙玉

(大连市中心医院 妇产科，辽宁 大连 116011)

论 著

产程标准变化对分娩影响的临床病例分析

谢 靖，金仙玉

(大连市中心医院 妇产科，辽宁 大连 116011)

目的 探讨新旧产程标准对分娩的影响。 方法 回顾性分析大连市中心医院2014年6月至2015年2月间以旧产程标准判定为异常的单胎、头位、足月、自然临产、未行硬膜外麻醉的初产妇100例。将其分为新产程组：应用新产程标准进行管理，50例；旧产程组：应用旧产程标准进行管理，50例。对比两组分娩方式、产程时间、产科干预及母婴并发症发生率等。 结果 两组采用会阴侧切术、手取胎盘术、手转胎头术、胎头吸引术情况及产后出血、新生儿窒息、会阴裂伤程度比较，差异均无显著性意义(P>0.05)。应用新产程管理后减少了催产素的使用(P<0.05)。新产程组第二产程的第95百分位数160.7 min，>2 h，并未增加产妇及新生儿并发症的风险。新产程组较旧产程组剖宫产减少5例(10%)，旧产程组以潜伏期延长为指征行剖宫产的有3例(6%)，以胎头下降停滞为指征的有2例(4%)。未出现明显的活跃期晚期宫颈扩张减速现象。 结论 新产程标准对于活跃期起点及第二产程时限的修改，未增加产科干预、产妇及新生儿并发症的风险。新产程应用降低了因产程异常为剖宫产指征的剖宫产率。

新产程；旧产程；阴道分娩；初产妇；剖宫产

正常和异常产程进展的定义是一个长期以来的挑战，且产程时限的正确判断对于早期识别难产、减少不必要的产科干预及降低剖宫产率有着非常重要的意义。本文旨在观察新旧产程标准对分娩的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取大连市中心医院2014年6月至2015年2月间收治的产妇共100例。将其分为新产程组和旧产程组，各50例。对比两组分娩方式、产程时间、产科干预及母婴并发症发生率等。

1.2 纳入标准

(1)单胎、头位、孕周37～42周、未行硬膜外麻醉无痛分娩、自然临产的健康初产妇。(2)旧产程组：参照旧产程标准定义为产程异常，并经产科干预的患者。(3)新产程组：各组旧产程标准定义为产程异常，经新产程管理，并经产科干预的患者。

1.3 诊断标准

1.3.1 临产诊断标准，参照《妇产科学》(第8版)[1]：临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30 s，间歇5～6 min，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

1.3.2 旧产程标准，参照《妇产科学》(第8版)[1]：潜伏期延长：潜伏期时间超过16 h。活跃期：指子宫颈口扩张3～10 cm，活跃期晚期为宫颈口扩张9～10 cm。活跃期延长：活跃期超过8 h；活跃期宫颈口扩张速度为初产妇<1.2 cm/h。活跃期停滞：活跃期时宫颈口扩张停止>4h。第二产程延长：第二产程为初产妇>2 h(有硬膜外麻醉无痛分娩者>3 h)。胎头下降延缓：在减速期及第二产程时，胎头下降的速度为初产妇<1.0 cm/h。胎头下降停滞：减速期后胎头下降停止>1 h。滞产：总的产程时间>24h。

1.3.3 新产程标准[2]：潜伏期延长：初产妇>20 h。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展(包括宫口扩张及先露下降的评估)的第一产程不作为剖宫产指征。活跃期：以宫口扩张6 cm作为标志。活跃期停滞：当破膜且宫口扩张≥6 cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h，可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h，可诊断。第二产程延长：对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程>4h，产程无进展(包括胎头下降、旋转)可诊断；如无硬脊膜外阻滞，第二产程>3 h，产程无进展可诊断。

1.3.4 产时电子胎心监护标准化分类[3](NICHD)：(1)第1类电子胎儿监护(EFM)，指满足胎心率基线为110～160 bpm，基线中度变异，无晚期减速及变异减速，存在/缺乏早期减速，存在/缺乏加速；提示，胎儿的酸碱平衡正常，可以继续常规行胎心监护。(2)第2类EFM，指除第1类和第3类EFM的其他情况；该类结果，尚不足以说明存在胎儿的酸碱平衡紊乱，应该综合考虑，选择其他评估方法判定胎儿有无缺氧，可能需要行宫内复苏。(3)第3类EFM，指胎心率基线无变异，存在复发性晚期减速、复发性变异减速，胎心率过缓，和正弦波型；提示胎儿缺氧，应立即采取措施纠正胎儿缺氧，若无效，应紧急终止妊娠。

1.4 分析指标

对比两组产时相关因素、产后相关因素、分娩方式及阴道分娩患者宫颈扩张时间和产程时间。

1.5 统计学方法

运用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，各纳入研究结果间的异质性分析采用t检验及卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产时相关因素比较

两组患者新生儿出生体重、产时出血量、会阴侧切术、手取胎盘术、手转胎头术、胎头吸引术、羊水粪染程度比较，差异无显著性意义(P>0.05)。新产程组应用催产素者19例，旧产程组29例，两组比较差异有显著性意义(P<0.05)。见表1。

2.2 产后相关因素比较

两组患者产后出血、切口感染、绒毛膜羊膜炎、会阴裂伤程度、新生儿窒息、新生儿脐动脐血pH和标准碱剩余(SBE)比较，差异无显著性意义(P>0.05)。见表2。

2.3 患者分娩方式比较

旧产程组中剖宫产指征为产程异常者有潜伏期延长3例，胎头下降停滞2例，活跃期停滞1例，而新产程组中仅有1例(为活跃期停滞)，新产程组较旧产程组剖宫产减少5例(10%)。见表3。

2.4 阴道分娩患者宫颈扩张时间和产程时间比较

未出现明显的活跃期晚期宫颈扩张减速现象。新、旧产程组的潜伏期时间的中位数(第95百分位数)分别为20.5(27.21)h和15.45(20.43)h。宫颈扩张时间和产程时间比较见表4、5。

表1 产时相关因素比较

表2 产后相关因素比较

表3 分娩方式比较

新产程组潜伏期、第一产程所用时间均长于旧产程组，且两组间比较差异具有显著性意义(P<0.05)。见表6。

表4 初产妇阴道分娩时宫颈每扩张1 cm所需时间

表5 初产妇各产程所需时间

表6 初产妇阴道分娩时潜伏期时间(均值)对比

3 讨 论

3.1 新产程潜伏期延长诊断的价值

虽然临产的定义在不断完善，现已有明确的临产定义，但是临产，是一个动态的过程，有时候可能需要观察一段时间，才能明确临产的诊断；甚至有时有些产妇可能记不清规律宫缩开始的时间，或是对疼痛不敏感而无法给予确定的临产时间，也同样使临产的诊断增加了难度。

第一产程包括潜伏期和活跃期，因临产起点的确定具有明显的主观性，且一般潜伏期延长均与原发性宫缩乏力(产妇精神紧张所致)、宫颈成熟度相关，潜伏期延长难以客观评价。按照旧产程标准，把宫颈扩张至3 cm作为潜伏期与活跃期的界线，而新产程标准则为6 cm。本文研究统计，旧产程组40例经阴道分娩患者，宫颈扩张从0到3 cm中位数时间为15.5h；新产程组45例经阴道分娩患者，宫颈扩张从0到6 cm中位数时间为20.5h，潜伏期时间、第一产程时间在新、旧产程间差异具有显著性意义(P<0.05)。同时，由于潜伏期延长标准的增加，也减少了临床对产程许多不必要的干预，本研究中，新产程组与旧产程组对比，新产程组潜伏期时间、第一产程时间的相对延长不仅减少了催产素的使用，而且最终并未增加产妇及新生儿并发症的风险。此外，有研究表明，多数潜伏期延长妇女经过产程管理(如人工破膜、催产素)最终进入了活跃期[4]。因此可以认为，潜伏期延长对产妇和胎儿(新生儿)的影响相对较小。

3.2 新产程活跃期异常诊断的价值

活跃期与潜伏期不同，产妇进入活跃期前，许多产妇已经历了一段相当长的产程，对母亲而言，长时间的疼痛消耗了较多的体力，其比潜伏期对产道损伤及分娩期并发症的影响增加，大多数的难产在此期逐步的表现出来；对胎儿而言，活跃期延长表明胎儿宫内缺氧的风险增加[5]。Zhang等[6]对1200例初产妇产程图进行了分析，并将其与Friedman产程曲线进行比较，发现两者之间有着实质性的不同，特别是在宫颈扩张4～6 cm期间，其扩张速度的中位数时间是Friedman研究的异常数值(1.2 cm/h)。

规律、有效的宫缩对宫颈口扩张起到了至关重要作用，缩宫素的应用可能会加速产程进展[6]，新产程标准对其进行了更全面的阐释。

对于异常产程的处理，常因看护者及其专业观点不同而不同。如临产后，按照旧产程标准，宫颈扩张速度<1 cm/h，无进展持续2 h，主张积极处理的看护者将会应用大剂量催产素以加强宫缩，促进产程进展[7]，从而导致过度干预。而按照新产程标准，则不需要急于干预。

Spong CY等[7]报道，美国产妇首次剖宫产的手术指征中，经阴道试产后(除外了头盆不称、胎位异常、孕妇要求等)出现的指征占45%～75%，且其中第一产程异常占15%～30%。本研究显示，新产程组中，对于旧产程标准为活跃期异常者，在应用新产程标准后，最终仅有1例以活跃期停滞为指征行剖宫产，且并未增加新生儿并发症的风险。

2010年Zhang等[8]报道了单胎、足月、头位的初产妇自然分娩时宫颈扩张所需中位数时间分别为：3～4cm需1.8 h，4～5cm需1.3 h，5～6 cm需0.8 h。本研究统计，新产程组宫颈扩张所需中位数时间分别为：3～4cm需2.0 h，4～5cm需1.0 h，5～6 cm需0.8 h，与Zhang等研究基本一致。

此外，弗里德曼曲线和本研究之间的另一个重要的区别是减速阶段。据大量研究产程曲线，笔者同意亨德里克斯等人的观点：大多数情况下“减速期”可能是观测的时间点错误。减速期是9～10 cm阶段，而迅速和频繁的同一个临床医师行宫颈检查是对于首次观察到宫颈达到10 cm的时间准确性是必要的。如果宫颈已充分扩张，但观察不及时，例如，直到宫颈开全(扩张达10 cm) 30 min后才行宫颈检查，“减速期”会出现在产程曲线上，表现为从9 cm到10 cm，宫颈扩张经历了一个漫长的时间——减速阶段。本研究没有显示出活跃期后期宫颈扩张明显的减速阶段,但不能排除因催产素使用而使产程进展加快所致减速期的不显示。

3.3 新产程标准第二产程异常诊断的价值

第二产程的持续时间长与不良产妇结局有关，如产褥感染率、III度和IV度会阴裂伤、产后出血增多，且随着第二产程中每增加1 h，自然阴道分娩机会逐渐减少[9]。一5158例的回顾性研究显示，当第二产程>3 h，新生儿出生后5min(Apgar评分)<7、插管、新生儿进入ICU和新生儿并发症(如：新生儿脓毒症)风险显著增加[10]。本研究中初产妇第二产程的中位数时间(第95百分位数):旧产程组为42.5min (134.9 min)，新产程组为35min (160.7 min)，其中，新产程组第二产程的第95百分位数为160.7 min，>2 h。与Zhang等[7]研究一致，且<3 h，并未增加产妇及新生儿并发症的风险。

3.4 胎头下降异常诊断的价值

胎头下降程度是以胎儿颅骨最低点与坐骨棘平面关系来表示的[1]。一般来说，胎头下降在潜伏期不显著，而在活跃期时加速下降。然而，经过半世经的临床实践总结，胎头下降程度的评估因进入活跃期后胎头颅骨最低点的位置受产妇骨盆条件、宫缩强度、宫颈成熟条件、胎位等的影响，使量化胎头下降速度以对产程进行评估受到了质疑。临床研究发现，妇女第二产程在未达到2 h前，有17.3%产妇因胎头下降停滞行剖宫产，只有1.1%行阴道助产[9]。当发现胎头下降异常时，在胎心正常的情况下,考虑行阴道助产或剖宫产之前，应该先对胎位进行全面评估，必要时行手转胎头术等阴道助产，现已在新产程标准中进行了部分调整。本研究中，行会阴侧切术例数,新产程组12例(24%)，旧产程组9例(18%)。行手转抬头术例数,新产程组8例(16%),旧产程组9例(18%)。行手取胎盘术例数,新产程组7例(14%),旧产程组5例(10%)。旧产程组有1例行抬头吸引，且两组对比，P均>0.05，即新产程标准的应用并未增加阴道助产等产科干预的使用。此外，旧产程组共10例行剖宫产终止妊娠，其中有2例以胎头下降停滞为指征行剖宫产；而新产程组(5例行剖宫产)无一例以胎头下降停滞为指征行剖宫产，剖宫产率明显降低。

3.5 新旧产程标准的管理对产程干预及分娩方式的影响

据统计，自1995年起，美国剖宫产率急剧上升，一部分是由于首次剖宫产率的增加，还有剖宫产术后尝试分娩的减少，而在首次剖宫产产妇中，45.6%为足月单胎头先露的初产妇[11]。在美国产妇中首次剖宫产后，90%以上将再次行剖宫产[7]。然而，剖宫产不仅增加了母婴并发症的风险，而且它已严重影响了以后的妊娠。其中医生和患者除了要考虑首次剖宫产的风险，还应意识到多次手术将导致的潜在的并发症，如粘连、肠和膀胱损伤、植入性胎盘、子宫破裂、子宫切除术等。此外，胎盘异常和子宫破裂对于母亲和婴儿都是灾难性的[10]。因此，最有效的降低总体剖宫产率的方法是鼓励阴道试产，避免不必要的第一次剖宫产。

有研究报道，在美国产妇首次剖宫产的手术指征中，产程异常占25%～55%[7]，其中，42.6%为初产妇和33.5%为经产妇[11]。而本研究显示，以产程异常为剖宫产指征的患者中，旧产程组中(剖宫产共10例，占10%)，有3例为潜伏期延长，2例为胎头下降停滞，1例为活跃期停滞，共占6%；而新产程组中(剖宫产共5例，占5%)，仅有1例(占1%)为活跃期停滞；两组对比，剖宫产率明显下降(降低5%)，且同样并未增加产妇及新生儿并发症的风险。

此外，在产程干预方面，其中催产素的应用，新产程组19例，占38%；旧产程组29例，占58%，经卡方检验，P<0.05，即应用新产程管理后减少了催产素的使用(降低20%)；而人工破膜、侧切、手取胎盘、手转胎头、胎头吸引、(低位)产钳的应用，在新、旧产程组中均未见明显差异(P>0.05)，说明新产程的应有并未增加产科干预。因此，可以认为，在孕妇及胎儿安全的前提下，延长了产程各时限的新产程标准的应用，不仅减少了不必要的剖宫产，更让产妇得到充分试产，且并未增加产科干预(甚至减少了催产素的干预)，从而增加了阴道分娩的机会。

3.6 研究的局限性

(1)因临床上诊断临产的主观性(包括观察者及产妇的主观性)，潜伏期异常的临床诊断随之变得困难。(2)在当代实践中，由于非常高的产科干预的频率，庞大中的产妇人口中只有1/3是足月自然阴道分娩[9]，这导致了样本量明显减少。(3)有些剖宫产可能执行得太快(在宫颈扩张达6 cm前)，造成了观察时间不足，从而导致样本量明显减少。(4)宫颈扩张检查上的偏倚。Tuffnell等[12]发现，只有48%的临床医生能正确的确定宫颈扩张程度，且同一个医师重复测量宫颈扩张程度可能性只有33%。然而，因阴道内诊是短时间内、定期或不定期的测量宫颈扩张程度，很难确定宫颈扩张到每一厘米的准确起始时间。(5)对于Eunice Kennedy创立的三层次胎心率模式中第二类的处理的不确定性。Spong CY等[7]报道，美国产妇的首次剖宫产的手术指征中，胎心率异常占15%～30%。在进行胎儿电子监护的情况下，胎心异常的假阳性的含义是潜在的不必要的剖宫产，而假阴性的含义是胎儿的不良结果[10]，这是一个应该克服却又难以跨越的困难。因此，本研究结果的解释必须建立于并结合当前产科实践。

综上所述，近20年来，与几十年前相比较，正常初产妇的产程时限已经明显不同，有了新的特点和变化。在中国，为了能更客观的阐述产程时间的变化，需要进行大样本、高质量的观察性研究，以助于更科学地指导产程处理，从而达到降低剖宫产率、减少不必要产科干预的目的。

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Influence of changes in labor standards on delivery

XIE Jing, JIN Xian-yu

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,DalianMunicipalCentralHospital,Dalian116011,China)

Objective To investigate the influence of the old and new labor standards on delivery. Methods A retrospective cohort study was performed in the Dalian Central Hospital from June 2014to February 2015. Detailed labor and delivery information was reviewed from electronic medical records. Objects included nulliparous women, who had singleton term gestation, vertex presentation, spontaneous delivery and no epidural anesthesia for painless labor. According to the old labor standards, women with abnormal delivery were selected and managed based on new and old labor standards. The patients were divided into two groups: the new labor group and the old labor group with 50 cases in each. The two groups were compared in the mode of delivery, delivery time, obstetrics intervention and the incidence of maternal and infant complications. Results Lateral episiotomy, manual removal of placenta, manual rotation of the fetal occiput, vacuum assisted operative vaginal delivery, postpartum hemorrhage, neonatal asphyxia and the degree of perineal laceration had no significant difference between the new and the old labor group (P>0.05). Use of oxytocin reduced after application of the new labor standards (P<0.05). Furthermore, the 95th percentile of the 2nd stage labor in the new labor group was 160.7 min, more than 2 hours, which was not associated with poor maternal and neonatal outcome. Compared with the old labor group, the cesarean delivery rate of the new labor group was reduced by 5cases (10%). Surgery indications in the old labor group included prolonged latent phase in 3 cases (6%) and arrested descent in 2 cases (4%). Finally, there was no obvious slowdown phenomenon of cervical dilatation in the late active phase. Conclusions The new labor standards revised starting point of active period and the second stage of labor duration, which does not increase risk of obstetric interventions, maternal and neonatal complications. The rate of cesarean section is reduced by the application of new labor standards.

new labor process; old labor process; vaginal delivery; nulliparous women；cesarean section

10.11724/jdmu.2015.06.16

谢 靖(1989-)，女，湖南郴州人，硕士。E-mail：184166399@qq.com

金仙玉，教授。E-mail：jinxy614@163.com

R714.45

A

1671-7295(2015)06-0583-06

谢靖，金仙玉. 产程标准变化对分娩影响的临床病例分析[J].大连医科大学学报，2015,37(6)：583-588.

2015-05-06；

2015-09-18)