张丰菊，宋彦铮

(首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 北京市眼科学与视觉科学重点实验室，北京 100730)

专家述评

角膜屈光手术SMILE的临床安全性、有效性及稳定性评估

张丰菊，宋彦铮

(首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 北京市眼科学与视觉科学重点实验室，北京 100730)

小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)是一种新型的角膜屈光手术方式，其无瓣、微创等特点在近视及散光矫正方面与既往的角膜屈光手术类型相比具有独特的优势。SMILE的安全性、有效性及可预测性经过临床大量数据研究已显示出满意的效果。但其长期稳定性尚需要进一步观察。本文针对SMILE手术技术的安全性、有效性及稳定性作一评述，以期为临床合理治疗提供参考。

小切口角膜基质透镜取出术；有效性；安全性；可预测性；稳定性

近年来，飞秒(10-15)激光技术已较为广泛地应用于眼科学领域。飞秒激光可用于角膜移植手术中植片和植床的制作，还可用于飞秒激光辅助下的白内障手术(femtosecond laser-assisted cataract surgery，FLACS)。其中在角膜屈光手术方面，飞秒激光可用于准分子激光原位角膜磨镶术(laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK)中超薄角膜瓣的制作，即飞秒激光辅助下的LASIK手术(femtosecond laser assisted LASIK，FS-LASIK)；可用于角膜基质环植入术中角膜隧道的制作；还可用于角膜基质透镜内透镜切除术(femtosecond lenticule extraction，FLEx)中透镜的制作。飞秒激光使屈光手术不断向微创方向发展，小切口角膜基质透镜取出术(small incision femtosecond lenticule extraction，SMILE)即是应用飞秒激光的一种新型角膜屈光术式。其手术过程无需制作角膜瓣(flap)，而是通过在上方角膜制作一微小切口的角膜帽(cap)，完整取出角膜基质透镜，从而实现屈光矫正的目的。

SMILE手术于2011年获批，可在亚洲[1]及欧洲[2]用于临床屈光矫正，因其微创的独特优势，得到临床的普遍关注和逐渐推广。其安全性、有效性及可预测性已被证实，得到临床认可，而长期稳定性方面仍需进一步观察。本文就SMILE手术安全性、有效性、可预测性及稳定性等方面的最新研究结果作一评述。

1 安全性

SMILE手术与既往其他类型角膜屈光手术相似，均有较好的安全性。安全性评价指标为：安全性=平均术后最佳矫正远视力(CDVA)/平均术前最佳矫正远视力。Sekundo等[2]发现SMILE术后6个月时，53%的术眼CDVA无变化，32.3%的术眼CDVA增加了1行，而仅有8.8%和1.1%的术眼CDVA分别下降了1行和2行。而Shah等[1]发现95%的术眼术后CDVA和术前相比无改变甚至更好，仅有2眼视力下降1行。

SMILE手术通过最小程度地侵入性操作，能够最大程度地保留角膜组织神经和结构的完整性，后者是角膜生物力学稳定的结构基础。角膜前40%深度的胶原纤维排列较下方60%深度的胶原纤维排列更为紧密，相应的，前者的张力也是后者的2倍[3]，此结论对于角膜屈光术后具有非常重要的意义。角膜瓣及基质床的厚度是影响手术安全性的重要因素。无论是传统的LASIK手术，还是利用飞秒激光进行的FS-LASIK手术及FLEx手术，都需要制作角膜瓣，其胶原纤维的损伤及角膜张力的减弱程度均大于SMILE手术。而SMILE手术是通过将透镜设计在角膜基质的不同厚度层面，从而能够保护更多的前部角膜基质不受损伤，减少其生物力学损害。有研究比较了在100 μm及160 μm厚度处制作透镜对视觉质量及角膜生物力学的影响，认为后者对角膜生物力学的影响较小，而视觉质量和总高阶像差等在两组之间无统计学差异[4]。角膜滞后值(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)是目前应用较为广泛的反映角膜生物力学情况的指标，而以往研究认为，包括激光光学角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)、准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)、机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(Epi-LASIK)等术式在内的表层手术较LASIK 手术更利于角膜生物力学的保护[5-6]。Dou等[7]对SMILE手术和LASEK手术的角膜生物力学情况进行了回顾性研究，发现两种术式均会导致CH和CRF值降低，而SMILE手术前后的变化值更小，即SMILE手术对角膜生物力学的影响较表层切削手术更小。Reinstein等[8]通过建立数学模型，从理论上计算出SMILE手术较之LASIK，PRK等其他角膜屈光手术类型，术后角膜张力强度更大。Sinha等[9]认为在术后角膜张力强度相等的情况下，SMILE手术能够进行更高度数屈光不正的矫正。

SMILE手术可以避免或减轻LASIK手术的一些潜在并发症。因其避免了大量角膜神经被切断损伤[10-11]，术后角膜知觉明显优于其他角膜屈光手术方式[12-13]，角膜着染情况和患者的主观感觉都有明显减少[14-16]。而SMILE手术与FLEx手术相比，其术后角膜知觉下降程度较少且恢复较快。由于其无瓣的特点，在一定程度上减少了角膜上皮内生及外伤后角膜瓣移位等问题。因此对于从事特殊工作者，SMILE提供了更高的术后安全性。

2 有效性

SMILE手术与既往角膜屈光手术相比均有较好的有效性。

关于屈光手术的有效性评价可采用以下指标：有效性=平均术后裸眼远视力(UDVA)/平均术前最佳矫正远视力。Shah等[1]与Sekundo等[2]在2011年分别进行了SMILE手术有效性的研究，认为SMILE手术的有效性与其他类型角膜屈光手术类似。Vestergaard等[17]在2012年对144位选择SMILE手术中的高度近视患者进行了短期随访观察，发现73%的患者术后3个月时裸眼视力能够达到0.1 logMAR或更好(已排除新手术学习曲线影响)，也同样证明了此手术的有效性。Lin等[18]进行的一项前瞻性对照研究表明，术后1个月、3个月时SMILE手术的有效性分别为0.99±0.15(SD)和1.04±0.20，而FS-LASIK手术其相应时间的有效性分别为1.02±0.17和1.10±0.23。虽然两组患者的满意度相似，但SMILE术后的高阶像差(主要体现在球差方面)明显低于FS-LASIK治疗组[19]，尤其对于瞳孔较大的患者，较小的球差能够显著改善视觉质量。另外也有研究数据表明，SMILE与FS-LASIK相比，术后3个月时全眼高阶像差多数Zernike项增加相对较小，提示此手术过程对光学质量影响相对较小，而SMILE术后垂直彗差相对较大，可能与其特殊的伤口愈合方式有关[20]。徐路路等[21-22]的研究发现SMILE术后早期散射光计量值与术前相比稍增加，但无统计学差异，可在术后6个月得以恢复，而FS-LASIK的相应值明显增大，提示SMILE术后光学成像质量可能更优。另外，值得阐明的是，SMILE手术与Flex手术术后的高阶像差比较差异无统计学意义[23]。故SMILE与传统LASIK手术相比较具有较好的有效性。

3 可预测性

SMILE手术在可预测性方面与LASIK手术相似。可预测性为术前拟矫正等效球镜度数与术后达到的等效球镜度数相比差别不超过±0.50D的术眼占全部术眼的百分比。Sekundo等[2]的研究表明有80.2%的术眼矫正的屈光度在拟矫正屈光度的+0.50D范围内，而95.6%的术眼在+1.0D范围内。Shah等[1]研究显示，91%和100%的术眼矫正屈光度在拟矫正屈光度的+0.50D和+1.0D范围内。何丽等[24]行前瞻性研究表明SMILE术后1年术眼等效球镜值在±0.50D和±1.00D以内的术眼分别占到了随访总数的89%和99%，而术后2年时的相应值分别为87%和100%。Moshirfar等[25]总结了至2014年为止已发表的有关SMILE手术的研究，认为SMILE手术的可预测性与LASIK手术同样可达到97%(术后6个月)及99%(术后12个月)，Lin等[18]的研究也显示了相似的结果。

实际上，全飞秒激光技术(all-in one femtosecond laser refractive technique)的应用，手术过程中患者无需由一台设备(飞秒激光制瓣设备)移动到另一台设备(准分子激光角膜消融设备)，给医患双方带来方便快捷可控的同时，也明显缩短了角膜屈光手术的时间。这一特点能够避免LASIK手术过程中角膜基质床暴露造成的不同程度角膜基质脱水，大大提高切削的准确性，增加术后屈光度的可预测性[25]。

但值得临床注意的是，SMILE较常规手术价格昂贵，其术后如果存在屈光回退，不同于常规的LASIK手术在角膜厚度允许的前提下很容易实施再次加强手术，SMILE术后屈光回退只能行表层切削治疗，大大降低了患者的满意度，术后炎症反应与屈光术后视觉效果及屈光回退存在一定相关性[26]，是影响手术效果及预测性的因素之一。因此SMILE术前的有效沟通、合理设计、术中轻柔操作及加强可预测性尤为重要。

4 稳定性

关于SMILE手术的早期稳定性，目前的研究存在不同结论。Riau等[27]比较了高度近视时(-6.00D ～-9.00D)，采用FS-LASIK手术与FLEx/SMILE手术进行屈光矫正其术后炎症反应的情况，发现前者术后炎症细胞更多，且结果具有统计学意义，推测准分子激光可能使角膜基质吸收更多的能量而引起更重的炎症反应。Tay等[28]利用前节OCT观察比较了FLEx手术和SMILE手术后不同时间点的角膜瓣(帽)及基质床厚度，发现术后早期(1周)会有暂时性增厚，且SMILE手术较FLEx手术更为明显，可能与手术操作刺激引起角膜轻度水肿有关。SMILE手术因操作创伤更少，故可较早达到角膜厚度的稳定。梁刚等[29]比较了不同目标屈光度设计下SMILE术后的屈光状态，发现术后早期即可以达到UDVA、CDVA、屈光状态(等效球镜值)及残余散光的稳定，随时间推移变化较小。

但与此相反，Vestergaard等[30]和Sekundo等[31]的观察均发现SMILE术后早期的视力恢复迟于FS-LASIK手术，CDVA可能需要术后3个月才能完全恢复[32]。Agca等[33]的研究表明术后早期(3个月)，SMILE手术较FS-LASIK存在更为严重的角膜切削面反向散射情况，而术后6个月时两组比较结果无明显差异，并认为角膜切削面反向散射情况可能是SMILE手术恢复较慢的原因。对于部分患者SMILE术后恢复较慢时，短期内不应盲目考虑增效手术，而应密切随访动态观察其视功能恢复情况。

另外，屈光手术的稳定性可通过术后回退的量加以估计。Sekundo等[31]对SMILE术后1年随访结果显示每年的回退量大约为0.08D，此结果与传统LASIK术后的回退情况类似(0.10±0.18)D[34]。但因目前与SMILE手术回退情况相关的研究数据仍较少，且二者列入比较的术前屈光度可能存在差别，故此方面的结果仍需要进一步临床长期的研究证实。

综上提示，SMILE手术与既往的LASIK和FLeX手术方法相比较同样在临床安全性、有效性方面获得了满意的效果，同时可预测性优于后者。SMILE术后早期视力恢复速度与学习曲线及角膜层间组织愈合等问题相关，随着手术操作技术的娴熟，术后早期获得最佳矫正视力的百分比日益增高，术后早期的稳定性也逐渐提高。至于长期稳定性问题，临床研究数据提示术后随访时间最长者仅为术后1年，相关研究相对尚少，故有待于长期随访进一步探讨。与其他类型角膜屈光手术相比，SMILE能够保留更多角膜组织的完整性，可能具有更高的生物力学稳定性，更快速的眼表功能恢复及较轻的干眼症状，大大减少了角膜瓣移位及角膜上皮内生等并发症风险，尤其对于发生外力冲撞风险较高的患者，无瓣微创的SMILE手术将会是更安全的选择。目前SMILE代表了角膜屈光手术的发展方向。但目前SMILE手术设备尚不能支持其他角膜屈光手术所具有的个性化治疗方案(如眼球旋转补偿、瞳孔中心移位的跟踪控制、角膜基质透镜的个性化切割、加强手术等)，故对于部分高度近视、高度远视、高度散光及屈光回退等患眼的矫正可能存在一定局限性，尚需要进一步研发拓展，满足临床的个性化患者更高的需求。

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Evaluation of the clinical safety, efficacy, and stability of small incision lenticule extraction

ZHANG Feng-ju，SONG Yan-zheng

(BeijingTongrenEyeCenter,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity，BeijingOphthalmology&VisualSciencesKeyLab,Beijing100730,China)

Small incision lenticule extraction (SMILE) is a novel type of corneal refractive surgery. It has unique advantages of minimal invasion in myopia and myopic astigmatism treatment over other corneal refractive surgeries. It has been clinically verified that the safety, efficacy and predictability of SMILE is satisfying by a series of data in clinic, whereas further researches are still needed about the long-term stability. Research progress of these points of SMILE was clarified in this article.

small incision lenticule extraction; safety; efficacy; predictability; stability

10.11724/jdmu.2015.06.01

北京市卫生系统高层次卫生技术人才基金项目(2013-2-023)

张丰菊(1964-)，女，辽宁大连人，教授，主任医师，博士研究生导师。研究方向：屈光手术、视光学。E-mail：wxw93@hotmail.com

R778.1

A

1671-7295(2015)06-0521-05

张丰菊，宋彦铮. 角膜屈光手术SMILE的临床安全性、有效性及稳定性评估[J].大连医科大学学报，2015,37(6)：521-525.

2015-11-04；

2015-11-07)