陈小菁，胡晓晴，韦宇峰，郑志祥

（江西中医药大学a.附属医院普外科，南昌 330006；b.护理学院，南昌 330004）

随着腹部彩超、CT、MRI等医疗器械的完善，胆囊颈部结石嵌顿所致急性胆囊炎的诊断比较明确。腹腔镜胆囊切除术（LC）已逐渐成为急性结石嵌顿性胆囊炎的首选手术方式，但在选择手术时机上仍有较大的差异。原则上，既往没有合并大网膜切除的上腹部手术、排除Mirizzi综合征或左右肝管汇合部结石的急性胆囊炎病例都有LC指征［1］。本文回顾性分析160例胆囊颈部结石嵌顿所致急性胆囊炎患者的临床资料，探讨急诊LC对其的治疗效果和手术时机的选择。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取江西中医药大学附属医院于2009年9月至2014年9月收治的胆囊颈部结石嵌顿所致急性胆囊炎患者160例，均因突发上腹部疼痛入院。按发病到手术的时间将其分为＜48h组（n＝68）、48～72h组（n＝33）和＞72h组（n＝59）。入选标准:1）有典型的胆绞痛症状，WBC（10～20）×109L－1，中性粒细胞百分比77%～96%；2）腹部彩超提示颈部结石嵌顿、胆囊肿大，胆囊壁水肿，胆总管不扩张，拟诊断为胆囊颈部结石嵌顿、急性胆囊炎入院；3）入院后行常规检查，排除明显手术禁忌，行急诊手术者。排除标准:合并严重内科疾病，过去曾有过上腹部手术病史者。3组患者的性别构成、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。胆囊炎分类3组比较有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组性别、年龄及胆囊炎分类

1.2 治疗方法

入院后均完善各项检查和术前准备，同时给予头孢菌素联合甲硝唑抗感染并常规支持治疗等，必要时给予胃肠减压。糖尿病患者常规给予皮下注射胰岛素控制血糖含量在理想范围之内，尽早行手术治疗（患者和家属必须签署手术知情同意书）。

手术方法:3组患者均采用气管插管静脉复合麻醉，常规建立气腹，脐下插入腹腔镜，取头高左倾体位，探查腹腔情况，观察胆囊Calot三角区粘连程度，探查胆囊结石嵌顿部位，由剑突下、右侧锁骨中线肋缘下位置穿刺放入手术器械，必要时再于右侧腋前线穿刺帮助暴露。若胆囊张力高，先行胆囊穿刺减压，用分离钳找到结石嵌顿位置，辨认出胆囊管与胆总管走行，轻轻向上推压嵌顿的结石，充分暴露胆囊管走行，依具体情况再拟定下一步手术方案。结石嵌顿无法解剖胆囊三角者，先切开胆囊壶腹，取出结石后再分离胆囊三角，顺逆结合切除胆囊；若胆囊后壁部分与肝床粘连显著，无法分出组织层次，强行剥离可能损伤肝组织，引起大出血，可切除胆囊大部分组织。残余的胆囊组织的后壁黏膜，给予实施地毯式电灼［2］。渗血、渗液较多及采用胆囊大部切除者常规于Winslow孔附近置橡皮引流管。

1.3 观察项目

记录3组患者手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率等。

1.4 统计学方法

应用SPSS16.0统计软件对数据进行处理。计量资料用（）表示，两两之间的比较采用t检验；计数资料计算其频数及频率，两两之间差异的比较采用χ2检验；有序分组资料采用秩和检验。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

＜48h组均顺利完成手术，48～72h组1例、＞72h组2例行胆囊大部切除。3组患者均无胆管损伤、无手术死亡、无中转病例，均痊愈出院。

2.1 3组患者手术时间、术中出血量和住院时间的比较

＜48h组与48～72h组、＞72h组比较，手术时间、术中出血量、住院时间差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 3组手术时间、术中出血量、住院时间比较

表2 3组手术时间、术中出血量、住院时间比较

＊P＜0.05与＜48h组比较。

组别 n 手术时间t／min术中出血量V／mL住院时间t／d＜48h组6863.0±25.2 21.3±5.4 5.2±1.348～72h组 3386.2±16.3＊ 26.2±6.6＊ 6.4±2.2＊72h组 5992.3±17.0＊ 31.2±6.3＊ 6.6±1.8＊

2.2 3组术后穿刺口感染和胆漏情况

＜48h组创口无红肿、无渗出、无疼痛；48～72h组1例、＞72h组2例脐部出现红肿、疼痛、少许脓性渗液流出，给予清创换药后均痊愈。＞72h组1例发生胆囊床渗漏，术后持续引流1周好转。

3组术后穿刺口感染率比较差异有统计学意义（P＜0.05），胆漏发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 3组术后穿刺口感染和胆漏情况的比较

3 讨论

单纯的胆囊结石可无明显的临床症状，多因伴发胆囊炎出现上腹部疼痛入院。当胆囊颈部嵌顿结石时，胆囊内压力增高，胆囊肿大，胆囊黏膜充血水肿，如果不能及时缓解梗阻，控制胆囊炎症，胆囊壁全层则受炎症累及，渗出纤维素样或者脓性的液体，病情进一步发展加重，可发展为化脓性的胆囊炎。如胆囊梗阻继续加重，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力增高，胆囊Calot三角区呈现严重充血水肿，组织变得异常脆弱。胆囊供血障碍因胆囊壁血管受到挤压，继而缺血坏疽，最终形成坏疽性胆囊炎［3］。胆囊表面张力高，组织异常脆弱，难以抓持，周围组织炎症水肿，无法清晰辨认“三管一壶腹”，增加了术中胆道损伤的危险。

急性胆囊炎是常见的外科急腹症，选择有效的治疗方法不仅可缓解患者临床症状，改善其生活质量，还可降低病死率［4］。随着施术者腹腔镜技术不断成熟及经验的不断积累，急性结石嵌顿性胆囊炎已不再是LC的禁忌证，病程发作时间不应作为LC的限制［5］。手术的关键在于如何充分显露胆囊三角，当胆囊张力大，钳夹困难，无法充分显露Calot三角时，可行胆囊穿刺减压，使胆囊壁松弛利于抓持，用无损伤抓钳抓持胆囊进行牵引，但是应避免反复抓持，以免渗血较多，术野不清。如仍不能清楚显露Calot三角，可逆行胆囊切除，沿胆囊底游离胆囊，可用电钩结合超声刀精细分离，对于胆囊床出血可先用电凝棒止血，再用纱布压迫止血10min左右，如果出血仍不能得到有效控制，则应及时中转开腹手术，不宜反复烧灼，以免引起误伤［6］。急诊LC治疗急性胆囊炎面临的最大问题仍是出血和胆管损伤［7］。当胆囊床丧失解剖层次时，不必追求胆囊的完整切除，可选择次全切除胆囊，残余的胆囊黏膜则予地毯式电灼。遇到活动性出血时切忌盲目上钛夹、电凝，施术者务必保持冷静，迅速吸净积血的同时钳夹控制出血，找到出血的血管残端后夹闭，如果出现出血无法控制并且解剖不清的情况应果断中转开腹。

本研究160例急性结石嵌顿性胆囊炎患者，术后病理证实单纯性胆囊炎96例，急性化脓性胆囊炎45例，坏疽性胆囊炎19例。其中，＜48h组单纯性胆囊炎所占的比例较多，这与患者就诊时间早，完善辅助检查后及时急诊行LC术，解除梗阻有关。本研究患者无胆管损伤，无胆道大出血。＜48h组全部顺利完成LC，无穿刺口感染，无胆漏。48～72h组行腹腔镜胆囊大部切除术中1例，穿刺口感染1例，＞72h组行腹腔镜胆囊大部切除术2例，穿刺口感染2例，胆漏1例。＜48h组手术时间、术中出血量和住院时间均低于其他2组，这可能因为＜48h组发病时间偏短，胆囊粘连和水肿程度较轻，易于分离有关。

综上所述，急性结石嵌顿性胆囊炎一旦诊断明确，无手术禁忌证者，应尽可能在发病48h内行LC术。这样可以尽早缓解患者痛苦，降低手术难度，还能缩短手术和住院时间，减少手术并发症。

［1］二村雄次.要点与盲点:胆道外科［M］.董家鸿，译.北京:人民卫生出版社，2010:119－121.

［2］Sikora S S，Kumar A，Saxena R，et al.Laparoscopic cholecystectomy－－can conversion be predicted？ ［J］.World J Surg，1996，19（6）:858－860.

［3］Pationo J F，Quintero G A.A symptometic cholelithiasis revisited［J］.World J Surg，2008，22（11）:1119－1124.

［4］梁东，朱斌，李桂萍，等.腹腔镜胆囊切除术98例分析［J］.人民军医，2012，55（1）:49－50.

［5］吕海，戚爱清，周鼎.急性结石嵌顿性胆囊炎行腹腔镜手术的体会［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17（5）:377－387.

［6］袁伟升，陈建锋，刘鹏，等.腹腔镜逆行胆囊切除术38例临床分析［J］.实用医药杂志，2013，30（1）:23.

［7］Lau K N，Sindram D，Agee N，et al.Bile duct injury after single incision laparoscopic cholecystectomy［J］.JSLS，2011，14（4）:587－591.