邵继满，陈志坚，万小玲，卜 军，肖慧荣

（江西中医药大学附属医院放射科，南昌 330006）

肛瘘是一种肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管及外口组成。内口通常位于直肠下部或肛管，直肠指检、超声等方法不易寻找到高位内口，特别是假性闭合的内口，对瘘管本身、分支及周围的组织结构提供的信息也相对较少，对肛瘘支管、脓肿以及内口情况进行恰当处理是肛瘘手术治疗的关键［1］。然而，术前准确判断肛门括约肌、肛提肌与肛瘘内口及瘘管走向的复杂关系难度较大，MRI成像是肛瘘术前检查的主要手段［2］。有文献［3］报道，MRI术前检查结果与术中情况符合率较高，且MRI检查对瘘管与肛门括约肌及肛提肌之间的解剖关系也能够进行准确评估，为外科手术治疗提供可靠的术前影像学依据，从而降低肛瘘手术的副作用和术后复发率。本研究探讨增强三维损毁梯度回波（3DSPGR）序列在肛瘘术前诊断中的临床价值。

1 对象与方法

1.1 排除标准

1）外伤所致的肛瘘；2）合并直肠癌、直肠息肉等其他直肠肛门疾病的患者；3）孕妇、婴幼儿、未成年人或合并其他严重慢性疾病（如白血病和严重的心、肺疾病）；4）有MRI检查禁忌证的患者。

1.2 研究对象

选择2014年3月至2015年2月江西中医药大学附属医院收治的肛瘘患者97例，均符合以上排除标准，均经手术及病理证实为肛瘘，术前均同意行MRI检查，并对检查过程及注意事项有充分了解。其中男67例，女30例；年龄18～70岁，平均（37.4±6.6）岁；病程1个月～13年，平均（6.4±2.4）年。有既往手术史35例，无既往手术史62例。

1.3 仪器与检查方法

采用美国GE公司生产的Signa HDe1.5TMR或美国GE公司生产的Discovery MR 7503.0T超导型MRI扫描仪扫描和8通道相控阵列线圈。患者检查前无需特殊肠道准备，无需放置任何标记物。患者呈仰卧位，扫描中心定位于耻骨联合。扫描序列和参数为矢状位T2加权成像（Sag T2WI）:重复时间（TR）6700ms，回波时间（TE）90～110ms；横断位T2WI（Ax T2WI）:TR 5600ms，TE 90～100ms；横断位T2WI抑脂（Ax T2WI FS）:TR 5600ms，TE 90～100ms；冠状位 T2WI抑脂（Cor T2WI FS）:TR 5500ms，TE 90～110ms；层厚4mm，层间距0.5mm。增强3D－SPGR扫描，采用高压注射器，经肘静脉注射钆喷酸葡胺注射液15mL，注射速度为2mL·s－1。TR 3.6～4.7ms，TE 2.2ms，翻转角（FA）120，扫描视野（FOV）22～28cm。为获得精确的肛管解剖结构及其位置关系，用上述序列进行轴位和冠状位成像时扫描层面分别为头尾相垂直和平行于肛管的长轴。一般先通过躯体中线进行矢状T2WI成像，以判断肛管结构的相对位置，然后再对肛管行横截位及冠状位扫描。扫描完成后，将扫描获得的原始数据信息输入美国GE公司AW4.4／AW 4.6工作站，利用工作站自带add／sub软件进行数字减影，所得新序列图像再行三维重组处理:多平面重建（MPR）和最大强度投影（MIP）。

1.4 观察项目与阅片及评价

图像由2名高年资的MRI诊断医师分别独立阅片分析，遵循双盲原则，观察瘘管分型、数目、瘘管的内口（内口位置参照截石位定位法）、分支及有无合并脓腔，且评估瘘管与内、外括约肌和肛提肌的关系等。如遇2名高年资的MRI诊断医师观察结果不符时则由第3名高年资MRI诊断医师独立阅片，并由3人讨论得出一致结果。

1.5 瘘管病变分级评定标准

采用英格兰利兹圣詹姆士大学医院分级方法。0级:正常；1级:单纯的括约肌间型肛瘘；2级:括约肌间肛瘘伴有括约肌间脓肿或继发肛瘘通道；3级:跨括约肌型；4级:跨括约肌型，伴有坐骨肛门窝或坐骨直肠窝脓肿或继发窦道；5级:肛提肌上型或穿透肛提肌型。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

97例患者检查过程中均可配合，获得MRI图像良好。MRI平扫结果显示，T2WI及T2WI抑脂序列图像均能清晰地显示出肛门内、外括约肌和肛管壁的解剖层次结构，内、外括约肌呈稍高信号影，内括约肌较外括约肌信号稍高；瘘管及脓肿在T2WI及T2WI抑脂序列上呈高信号；慢性纤维肉芽型窦道内没有分泌物或脓液时在T2WI及T2WI抑脂序列上均为低信号，病变位于直肠右侧间隙并累及突破右侧肛提肌，直肠右侧侧间隙有不规则高信号脓液（图1A—B）。增强3D－SPGR序列结果显示，瘘管明显强化，内口圆点状强化，脓肿环形强化，脓腔无强化；病变位于尿道根部并累及尿道，但病变显示不清，而尿道根部可见明显环形强化信号（图2A—B）。

图1 肛瘘患者（男，18岁）的MRI表现

图2 肛瘘患者（男，70岁）的MRI表现

97例患者中，内口和主瘘管117个，支瘘管143个。1级肛瘘12例，2级肛瘘11例，3级肛瘘11例，4级肛瘘39例，5级肛瘘24例。MRI各序列结果显示，97例患者3DSPGR内口和瘘管、支瘘管阳性率均明显高于Sag T2WI、Ax T2WI、Ax T2WI FS及Cor T2WI FS（均P＜0.05）。见表1。

表1 不同的扫描序列对97例患者内口和瘘管、支瘘管阳性率比较

3 讨论

肛瘘虽然对生命不具有严重威胁力，但是它严重地影响患者的工作和生活质量。随着外科技术和患者对生活质量要求的提高，在最大限度地保护患者肛门功能的基础上提高肛瘘的治愈率已成为肛肠外科医师面临的重要课题。肛瘘不能自行愈合，手术是其主要治疗方法，但术后复发率高，迁延难愈，有研究［4］表明肛瘘复发的原因中有25%的病例是由于扩散病灶的漏诊。因此，采用正确的手术方式对保证手术成功和避免复发具有重要的临床意义，而解决这一问题的关键便是术前的准确诊断，只有在充分了解瘘道走行、分布和主管与支管的关系、瘘管与肛门括约肌的关系及内口部位等情况下，才能有针对性地选择术式，既能一次性的治愈肛瘘，又能保护肛门功能。

多年来，临床及影像医师都试图在肛瘘术前作出准确的诊断，并取得了不同程度的成功。目前，肛瘘的术前评估技术包括临床专科检查（局部亚甲蓝或过氧化氢注射、临床症状以及瘘管探针检查、肛管直肠指诊等）、瘘管造影、肛管内超声、CT和 MRI等［5］。由于影像技术的发展，X线造影及CT已逐渐少用，而MRI陆续地运用到了肛瘘的临床诊断中。1992年，Lunniss等［6］对16例肛瘘患者行MRI检查，并将MRI成像取得的分型与随后临床专科检查获得的分型进行比较。MRI检查结果显示，16例患者中有14例诊断正确（88%），提示在当时的所有技术中MRI是术前评估最准确的技术，并得出结论为MRI是确定肛瘘和其行程最准确的方法。

目前国内外运用各种扫描序列和方法对肛瘘进行检查和诊断，MRI肛瘘检查的传统序列较多。有文献［7］报道，SE T1WI、T2WI及 T2WI脂肪抑制序列最常用，其诊断正确率经临床手术检验已被人们所承认。Myhr等［8］采用经瘘管外口注入生理盐水，通过MRI扫描来显示瘘管，发现注水后T2WI显示瘘管更清晰，但当外口假性愈合或瘘管迂曲时生理盐水不易注入，和（或）注射时给患者带来极大的痛苦，均限制了该方法的使用。然而，肛瘘本质上还是肛门直肠周围间隙化脓性感染的慢性阶段，其内口壁及瘘管壁均由富含毛细血管的肉芽组织形成。因此，从理论上讲增强扫描可取得满意的效果［9］。本研究病例均采用常规T2WI及T2WI脂肪抑制序列和MRI增强3DSPGR扫描序列，并将序列图像传送至美国GE公司AW4.4／AW4.6工作站，利用工作站自带add／sub软件进行数字减影，所得新序列图像再行三维重组处理:多平面重建（MPR）和最大强度投影（MIP）。结果显示，97例患者3DSPGR显示内口和瘘管、支瘘管的阳性率均明显高于Sag T2WI、Ax T2WI、Ax T2WI FS、Cor T2FS（均P＜0.05），表明在内口和瘘管、支瘘管的显示方面增强3DSPGR序列明显优于常规T2WI及T2WI脂肪序列。另外，MRI图像可准确地鉴别活动性与非活动性病变，如瘢痕组织及手术后的纤维化在常规T2WI及T2WI脂肪图像上呈低信号，增强后无强化；活动性病变在常规T2WI及T2WI脂肪图像上呈高信号，增强后病变有强化。此外，冠状面和矢状面有助于显示瘘管的位置和走行，能完整地显示肛提肌，判断脓肿是位于肛提肌上方或下方；轴面可最佳地显示瘘管与括约肌的关系和内口位置，是确定瘘管类型的基础［10］。MRI数字减影成像在显示瘘管走行较常规MRI平面图像更直观，有助于对肛瘘内口位置、支管分布和瘘管走行方向进行全面、准确的判断。

总之，常规T2WI、T2WI抑脂序列与增强3D SPGR序列联合应用成像不仅能够对肛瘘进行准确地诊断（显示内口、主瘘管、分支瘘管或脓肿及与括约肌、肛提肌位置关系等有关的细节），而且有助于对肛瘘患者的临床评估和外科手术方式的选择。

［1］Halligan S，Stoker J.Imaging of fistula in ano［J］.Radiology，2006，239（1）:18－33.

［2］谢元忠，李秀娟，盛蕾.MRI对肛瘘的评价［J／CD］.中华消化病与影像杂志:电子版，2014，4（3）:29－32.

［3］Baskan O，Koplay M，Sivri M，et al.Our experience with MR imaging of perianal fistulas［J］.Pol J Radiol，2014，79:490－497.

［4］Gage K L，Deshmukh S，Macura K J，et al.MRI of perianal fistulas:bridging the radiological－surgical divide［J］.Abdom Imaging，2013，38（5）:1033－1042.

［5］Mazroaa J A，Elmogya S A，Elgendyb M M.Value of contrast enhanced spoiled gradient（SPGR）MR and MIP MR imaging in diagnosis of peri－anal fistula［J］.Egypt J Radiol Nucl Med，2012，43（2）:119－128.

［6］Lunniss P J，Armstrong P，Barker P G，et al.Magnetic resonance imaging of anal fistulae［J］.Lancet，1992，340（8816）:394－396.

［7］O’Malley R B，Al Hawary M M，Kaza R K，et al.Rectal imaging:part 2，Perianal fistula evaluation on pelvic MRI－－what the radiologist needs to know［J］.Am J Roentgenol，2012，199（1）:W43－W53.

［8］Myhr G E，Myrvold H E，Nilsen G，et al.Perianal fistulas:use of MR imaging for diagnosis［J］.Radiology，1994，191（2）:545－549.

［9］李莹，李传福，戴勇，等.3.0TMR不同扫描序列对肛瘘的诊断［J］.山东大学学报:医学版，2007，45（12）:1261－1263.

［10］de Miguel Criado J，del Salto L G，Rivas P F，et al.MR imaging evaluation of perianal fistulas:spectrum of imaging features［J］.Radiographics，2012，32（1）:175－194.