常财旺，杨　乐，孟志兵，黄锦华，张　强，卞　洁，郭　军

（扬州市第一人民医院口腔颌面外科江苏扬州225001）

·颌面美容·

超声骨刀在颧骨颧弓肥大矫正术中的应用

常财旺，杨乐，孟志兵，黄锦华，张强，卞洁，郭军

（扬州市第一人民医院口腔颌面外科江苏扬州225001）

目的：探讨超声骨刀在颧骨颧弓肥大矫正术中各部位骨质截骨的临床应用方法、效果和价值。方法：颧骨颧弓肥大整形就医者30例（男1例，女29例），均采用经鼻腔插管全身麻醉，口内联合耳屏前小切口，骨膜下分离颧骨体部及颧弓后端，注意妥善保护颧神经及面神经颧颞支，采用超声骨刀不同部位截骨和打孔相结合的技术操作。结果：超声骨刀可以准确安全截断颧骨体部及颧弓后端，顺利完成预先设计的各项操作，比传统的截骨工具有着明显的优越性。所有受术者均未出现截骨部位的热损伤、截骨不整齐及软组织损伤现象，术后随访6个月以上，截骨处愈合良好，外形稳定，形态效果满意。结论：采用超声骨刀进行颧骨颧弓肥大矫正术，可较好地提高手术精确度和安全性，但较传统截骨工具（如来复锯及裂钻），超声骨刀截骨时需要掌握一定的操作技巧。

颧骨；颧弓；肥大；超声骨刀；颧骨颧弓整形

颧部的外突，在东方女性中比较常见，现在对面部美观的认识中越来越多的人追求柔和的面部轮廓，也使得颧骨颧弓肥大矫正术成为整形美容外科常见手术之一。为了符合美容原则，不遗留体表瘢痕，目前手术已经逐渐淘汰大的冠状切口及颞部发际内切口，往往采用口内双侧前庭沟合并耳屏前小切口入路，临床主要通过颧骨颧弓前后端截骨内推并坚强内固定实现颧骨的美容效果［1-3］。针对口内操作视野狭小，采用来复锯、磨头等电动骨切割工具不易精确掌控，容易出现骨热损伤、截骨线偏斜，易引起血管神经及软组织的损伤，甚至会出现反复截骨导致骨块游离缺损的严重并发症。笔者对30例就医者采用超声骨刀进行颧骨颧弓肥大矫正术，手术可精准地进行截骨，楔状骨块劈除，固定位置的打孔等操作，最大程度地避免骨热损伤及对神经、血管及软组织的保护，取得了满意的美容效果并减少了并发症的发生。

1　资料和方法

1.1一般资料

选取2009年10月-2013年10月收治的颧骨颧弓肥大矫正就医者30例（女29例，男1例），年龄22～35岁。术前常规拍摄三维重建CT，头颅正侧位片，以确定颧骨颧弓外突的类型，颧弓与喙突之间的关系，双侧不对称情况，与下颌角及面部整体的协调关系，并依据CT及X线测量数据［4］，颌面软组织状况模拟推移后的位置和术后的大致面部形态，结合患者个人要求进行充分沟通，确定最佳手术方案。

1.2手术方法

1.2.1器械：意大利Silfradent surgybone超声骨刀切割系统，工作频率低于24～36kHz。工作模式为bone，cortical模式，喷水量为最大，工作头采用OT6和OT7截骨操作，OP5打孔操作，固定材料使用的Ethicon公司的M660钢丝。

1.2.2手术操作：经鼻腔气管内插管全身麻醉后，所有患者均采用口内前庭沟弧形切口联合耳屏前小切口入路的方法。

1.2.2.1口内切口：口内切口设计在上颌第一前磨牙近中至第二磨牙远中外侧呈内弧形，长4～5cm（如图1中颧牙槽嵴红色标记线），需注意避开腮腺导管乳头，切开黏膜及黏膜下，电刀切开颊肌，沿颧牙槽嵴向上分离，离断骨膜至咬肌附着下缘，沿咬肌附着前缘骨膜下分离颧大，小肌附着至眶外侧颧骨颧弓切迹处，分离范围约1cm，置入“S”拉钩。

1.2.2.2颧骨截骨及固定：沿眶外侧按设计位置约5～15mm围内超声骨刀离断颧骨，至咬肌附着下方5mm处，横向离断颧牙槽嵴，使截骨呈“L”形（图1中颧牙槽嵴黑色标记线），根据拟内推颧骨位置设计固定位置（如图2），通常于颧骨下份横断处上方约5～10mm，颧弓下端离断处上方3～5mm并距断端边缘外5mm处钻孔，上下方钻孔处相距1.5cm，下端往往与上颌窦相通，上方颧骨及颧弓上下孔穿通外侧骨皮质部分或全层，成水平褥式穿入钢丝并内推并适当上移颧弓，旋紧钢丝至弹性回旋，剪除多余部分，并内弯钢丝断端隐藏于下方骨孔内，内侧弯折。1.2.2.3耳屏前切口：于耳屏前2.5～3.0cm处颧骨表面发际内，设计1cm长切口（图1中耳屏前红色标记线），沿切口下颧弓表面切开皮肤，钝性分离至颧弓表面，并向前后各分离5～10mm，去除表面及上下缘的骨膜附着。

图1　颧骨颧弓手术切口截骨示意图

图2　颧骨颧弓内推示意图

图3　侧位CT示颧骨颧弓内推

图4　颧骨颧弓内推后钢丝固定

图5　耳屏前截断颧弓及后方楔状去骨

图6　打孔并钢丝穿入

图7　术前正位

图8　术后1年正位

1.2.2.4颧弓后端截骨及固定：于耳屏前切口正下方斜向外上约45°离断颧弓（图1中耳屏前黑色标记线），根据颧弓内推程度沿断端向后间隔2mm分别截除不同深度沟槽，骨凿劈除楔状骨块（图1中耳屏前绿色标记区域），沿前后断端后5mm后方中间位置钻孔，并顺向穿入0.4mm钢丝备用，耳屏前内推上移至设计位置，旋紧固定并内弯断端，藏断头于前方骨孔内，生理盐水冲洗创面缝合口内切口（3-0缝线）及耳屏前切口（6-0缝线）。术毕弹性头套予以压迫。

图9　术前仰头位

图10　术后1年仰头位

图11　术前低头位

图12　术后1年低头位

2　结果

所有受术者术中均按术前设计截骨并内推固定，未出现超声骨刀对骨组织的热损伤，对血管、肌肉亦无损伤，有18例患者截骨下端与上颌窦相通，颧骨愈合后复查CT示颧牙槽嵴上端遗留小部分骨缺损，但上颌窦无明显炎症，5例患者在颧弓后端截骨后劈除楔状骨块时末端上缘出现小的三角形缺损，内推后颧弓末端与后端台阶基本平齐，且未影响后端骨愈合。在修复病例中均采用超声骨刀截骨。术后3例患者出现颧面部麻木，3个月后恢复，有1例患者出现2年后颧部麻木未完全恢复，可疑打孔位置损伤颧神经有关，有5例患者出现不同程度的面部软组织松弛。1例患者出现颧弓上端“V”字形骨愈合不良，但未超过颧骨截骨线的1/3，且患者未出现面部软组织凹陷。所有受术者正面及侧面观均得到明显改善，术后随访1年，效果满意。

3　典型病例

某女，23岁，自觉颧骨颧弓下颌角外突，影响面部美观，主观要求手术的欲望强烈，患者为Ⅲ类［5］颧骨颧弓肥大，表现为颧骨、颧弓均过高突。临床检查采用祁佐良对面部软组织及骨组织面型宽度比值的测量方法作出初步测量及评估［4］，术前与患者进行充分沟通，听取患者整形的基本诉求，由医师根据X线和CT的相关数据、患者术前照片及三维CT图片设计截骨线和骨块的移动方向来进行手术模拟，同时对面部软组织的情况（尤其泪沟、鼻唇沟的深度）做出评估，确定颧骨颧弓最突的位置，前后端需要截骨的位置及截骨后前后端内推移位的程度。

4　讨论

高颧骨在东方女性当中是非常常见的，由于传统观念中对高颧骨外观的排斥及现实中对柔美面部外观的追求，更多的爱美者希望通过面部骨架整形来改变面部轮廓。目前，颧骨颧弓整形尚没有规范统一的术式，术者往往根据不同的外突类型及患者的美观要求并结合自身掌握的技术采取不同的手术方式。我院现采用的是前庭沟合并耳屏前切口的前后端截骨内推矫正颧骨颧弓外突的手术方式。

由于在口内操作视野比较狭小，虽然有带光源拉钩的辅助，但是有时仍显露不清，传统的机械性骨锯震动幅度大，动力及方向不易掌控，喷水冷却时很难达到锯片的工作刃部，容易损伤骨组织，后期出现的上端“V”形骨愈合不良与之有一定的关系，对于临近的神经等软组织，尤其是单纯的磨削，剥离范围广，打磨易于软组织卷入，对于骨架外形改善有限，磨削过多引起上颌窦前壁塌陷、穿通，颧骨咬肌附着部位丧失，易于引起软组织的下垂。此外在术区暴露时，还需要考虑避免颧神经的损伤，避免过多面部表情肌附着部位的剥离破坏。

超声骨刀的切割动力源自微振荡，超声骨刀的工作频率为24～36kHz，刀头的摆动幅度水平方向为60～200μm，垂直方向为20～60μm，仅在刀头尖端有肉眼看不到的微幅度振动，手术可控性提高。最小手术切口长3.5mm、宽0.5mm，达到所谓的微米级骨切割。而且操作握持仅需很小的力度，切割时无震动。骨组织声阻抗高，软组织声阻抗低。可以选择性骨切割。此外超声骨切割过程中，在冷却的生理盐水冲水冲洗下，骨切割处的温度控制在38C°以下，使骨损伤程度降至最低。术后愈合时间相应缩短，疼痛及肿胀也相应减轻。同时在冷却和冲洗系统的冲刷下，视野清晰，有效减少术区的出血［6-7］。

上述手术过程中颧骨颧弓前后端截骨时，可以根据外突程度及不对称的情况选择不同的截骨位置，同时可以斜向内侧截骨使得易于内推时断端滑入内上，同时提供尽可能的骨接触面有利于愈合，打孔操作时亦可调整角度易于固定钢丝穿出。尤其在后方楔状骨块去除时较传统器械有着不可替代的优势，可以通过截取不同深度来控制去骨的量，在术后有效地消除了因后端外突在耳屏前遗留的骨性隆起，而在前端亦可以在固定后通过OT6在台阶处向前方片切消除明显的台阶感，改善截骨线前方颧骨体部的突出位置，有效地消除了术后面部可能出现的沿斜向截骨线出现的软组织斜向凹陷。在颧牙槽嵴部位截骨可以通过仅截断骨皮质而尽可能保留上颌窦黏膜的完整性，从而有效预防术后可能诱发的上颌窦慢性炎症。上方截骨可以在参照拉钩内侧冷光源管确定截骨位置，截取时先预备引导沟继而截骨，可以有效保留内侧骨膜的完整性，避免了传统工具损伤骨膜，翼内肌甚至导致颧部脂肪垫的膨出，以及因此导致术后疤痕性张口受限和脂肪嵌入骨断端造成骨愈合不良。超声骨刀OP5在颧骨体部打孔时可以通过调整在断端骨皮质穿出的位置从而调整颧骨颧弓内推的程度，采取不同的高度打孔有效实现三点稳定固定［8］，相比仅下端钢丝或钛板固定减少了颧骨颧弓复合体下移外翻的情况。

在30例颧骨颧弓内推术中有18例患者在截骨下端与上颌窦相通，通过对上颌窦黏膜的保护有效。虽然在颧牙槽嵴上端遗留小部分骨缺损，但上颌窦并无明显炎症，5例患者在颧弓后端截骨后劈除楔状骨块是末端上缘出现小的三角形缺损，原因是由于颧弓后端断面是斜向外上，最突处去除后形成的，内推后颧弓前后断端台阶基本平齐，但需要注意的是截骨时必须术前明确了解拟操作部位的骨厚度及宽度，沟槽制备时由浅入深，切不可截取过深导致劈除时颧弓部分离断缺损。颧骨面部麻木也是颧骨手术常见并发症，往往由于剥离骨面时以及打孔对其造成的损伤，因此术前在设计截骨线及打孔位置必须要参考三维CT图片中颧神经骨孔的位置，1例患者出现2年后颧部仍麻木，分析术后三维CT后认为可能打孔位置与颧神经位置重叠导致损伤严重有关［9］，对于颧骨内推手术后由于软组织失去了原有的骨性支撑，以及由于截骨后颧骨颧弓复合体在咬肌牵拉作用下出现的外翻下移继而出现的上端“V”字形骨愈合不良和面部软组织松弛［10］，该类患者后期实施的颧面部的提升后有了明显的改善。

总之，超声骨刀的优点在于骨切割过程中的精确性、安全性、可选择性微创及清晰的术野等，这些优点决定了其在涉及骨整形各领域中的应用，尤其在口腔颌面外科领域中精细操作的应用，与传统外科手术动力工具相比具有其特有的优点，但与传统骨锯相比，超声骨刀的使用要求操作者必须掌握一定的操作技巧，习惯不同于传统磨骨、截骨工具的手感才能应用自如，此外还需要注意及时更换刀头，避免因疲劳断裂而存留在骨内或嵌入软组织内无法取出。

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编辑/何志斌

Application of piezosurgery osteotome in malar reduction

CHANG Cai-wang，YANG Le，MENG Zhi-bing，HUANG Jin-hua，ZHANG Qiang，BIAN Jie，GUO Jun
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Yangzhou First People's Hospital，Yangzhou 225001，Jiangsu，China）

Objective To evaluate the result of the use of piezosurgery osteotome for treatment of zygoma and zygomatic arch hypertrophy.Methods Under intraoral combined with anterior to tragus approach and general anesthesia，30 patients（1 male patient and 29 female patients）underwent malar reduction with piezosurgery osteotome.The zgyomatic body and posterior end of arch under periosteum was explored and the zygoamtic nerve and facial nerve were protected.According to the clinical features of zygoma and zygomatic arch hypertrophy，L-shaped osteotomy in body，shaped osteotomy in arch end and perforation were performed.Results The osteotomy of malar reduction could be completed with Piezosurgery osteotomy.After 6 months following-up，the out-lines of all cases were natural and concordant.There were no complications of osseous heat injury，soft tissue and nerve injury.Compared with traditional osteotome devices.piezosurgery osteotome was safe and precise.Conclusionpiezosurgery osteotome can improve the precision and safety of malar reduction.But compared with traditional osteotomy devices，it need surgery master sufficient skill.

zygoma；zygomatic arch；hypertrophy；piezosurgery osteotome；malar reduction

R782

A

1008-6455（2015）15-0026-04

郭军，博士，主任医师，硕士生导师；E-mail：Junguo66@163.com

2015-03-11

2015-05-11