吴伟栋 冯莎 祁方家 卢建龙 窦冠珅 应晓华

（复旦大学公共卫生学院、复旦大学药物经济学评价与评估中心 上海 200032）

自药物经济学产生以来，其理论和评价方法已在世界范围内得到快速发展，各国都在致力于将药物经济学评价结果应用到临床用药选择、医保药品目录制定、新药研发与定价以及药品相关政策中，以期推动医患双方的合理用药和医药卫生资源的合理配置。不过，我国直到20世纪90年代初才正式引入药物经济学相关知识，且迄今对药物经济学的相关评价仍较少。本文对近年来药物经济学及其演变进行分析和总结，希望能为我国药物经济学评价体系的建立提供借鉴。

1 药物经济学概述

1.1 概念

药物经济学是20世纪60-70年代起源于美国的一门现代应用经济学，它集合经济学、卫生经济学、流行病学和生物统计学等多门学科的评价成果与方法，从投入产出的角度综合分析、比较不同药物治疗方案的成本/效益/效果/效用[1]。药物经济学的发展也与各国为应对医疗费用的不断高涨，希冀采取更为高效、公平的医药卫生资源配置政策息息相关。

1.2 基本内容

药物经济学主要应用经济学基本理论评价药物治疗的成本，应用卫生经济学和流行病学等方法评价药物治疗的效果、效益等内容，并将这些评价结果应用到药物治疗的经济学评价中，其核心是对同种疾病的不同治疗方案的成本和疗效/效果进行鉴定与测算、衡量与对比。药物经济学评价也用于为政府出台某项药品政策提供证据，以及评价有关药品政策的社会和经济效益以改善药品政策。药物经济学评价常用于基本药物和医保药品目录的制定与调整以及新药的评价与定价等政策中。

1.3 评价方法

药物经济学的评价方法源自卫生经济学，成本和结果是其评价的两大要素[2]。根据结果指标的不同，评价方法可分为如下4种：成本-效益法、最小成本法、成本-效果法和成本-效用法。每种方法均有一定的适用性和优、缺点，如成本-效益法适用于一些宏观分析和决策，能对单个决策或治疗方案进行评价，但前提是要将结果指标全部转化为货币值予于衡量，这在某些方案中难度很大；成本-效果法的结果指标在临床上较易获得，适用于不同治疗方案的平行比较，不足之处是未包括患者满意度等内容；成本-效用法也适用于不同治疗方案的比较，且其结果指标考虑了临床效果与个人效用（满意度）两个方面，但对生命调整质量年等效用指标的测算方法尚没有形成统一的标准。纵观药物经济学评价的发展历史，这些方法都是为了应对不同时期的不同挑战而衍生出来的。

1.4 评价意义

2012年我国的卫生总费用约为2.9万亿元，人均2 135.80元，较2011年增长近18%。过去10年间，我国卫生总费用的增长速度为GDP增长速度的1.8 ~ 2.5倍。卫生总费用的绝大部分为医药费用，而药品费用则是医药费用的最主要部分，45% ~ 50%的门诊和住院费用均耗费在药品方面。我国药品费用占卫生总费用的比例远高于其他国家或地区。药品费用不仅是卫生总费用增长的主要动因之一，也被众多学者认为是不合理医疗费用的主要来源。因此，药品政策就成了我国新医改中的焦点问题，国家有关部门对此也高度重视，认为药物经济学评价可能是解决药品费用高涨、提高药品花费效率的重要手段：2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要“对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济性评价制度”；2010年修订的《药品价格管理办法（征求意见稿）》指出，“可替代性药品的治疗费用差异较大，可以以对照药品价格为基础，参考药物经济学评价结果进行调整”；最新公布的《基本医疗保险药品目录调整工作方案》和《国家基本药物目录管理办法（暂行）》中也都指出，要以药物经济学评价为指导进行目录的遴选[1]。

上述政策表明，我国将以开展药物经济学评价作为促进合理配置医药卫生资源、控制卫生总费用上涨等的重要手段之一，而众多的国际经验已经证实了药物经济学评价在临床用药、医药卫生资源优化配置、新药研发、合理用药、药政管理以及医保药品目录调整和基本药物目录制定中的有益作用[3]。

2 药物经济学的起源与发展

2.1 起源

药物经济学最早起源于美国。20世纪50年代起，美国公共医疗领域的保健费用持续上涨，导致政府财政和社保机构不堪重负。为控制费用和提高效率，美国国会于1979年责令其下属的技术机构对包括药品费用在内的公共医疗费用进行成本测算分析并提出卫生资源配置、药物评价以及选择与购买的建议。1987年，Drummond等提出并修订了药物经济学评价指南[4]，形成10条得到众多经济学家普遍认同的药物经济学评价标准，为药物经济学发展奠定了基石。上述10条标准分别为对照选择、药品与疗效关系、纳入重要的成本和效果、成本和效果指标可测量、成本和效果能解释评价的问题、结果可信度、成本和效果的贴现、增量分析、敏感度分析以及是否涵盖使用者关注问题。1986年“pharmacoeconomics（药物经济学）”一词在文献中首次出现；1989年《Pharmacoeconomics》杂志创刊；1991年《Pharmacoeconomics》专著出版[4]。自此，药物经济学作为一门独立的学科正式形成。

2.2 内涵演变

药物经济学的发展经历了两个阶段：①初级阶段。指药物经济学发展之初，体现为医院医师和药师应用药物经济学理论揭示药物消费情况，从各种诊疗方案中选择性价比最高的方案，以降低患者的药费负担并推动将药物的经济性与安全性和有效性置于同等地位，进而促进医院和患者的合理用药。这一阶段的特征为，医院和医师是药物经济学评价的主要评价者和推动者、药品的使用原则中增加了经济性以及与临床结合紧密。②发展阶段。20世纪90年代以后，随着药物经济学在全球范围内迅速发展，其内涵及应用范围得到进一步拓展，卫生行政部门和医保部门开始应用药物经济学评价结果来遴选基本药物以及确定何种药物更适合进入医保目录，为医药政策的制定提供参考。同时，药物的经济属性得到重视，医药公司用其指导新药研发、帮助新药定价，从根本上推动了药物创新。这一阶段的特征为，政府成为药物经济学发展的助力、药物经济学与公共决策联系紧密、药品的准入与定价已考虑药物经济学评价结果以及新药研发开始重视药物的经济性。

2.3 方法演变

药物经济学的评价方法主要从卫生经济学发展而来[4]，以成本-效益法为方法学起点，从基本的成本和结果测算分析开始，逐渐形成了其评价和分析方法，包括最初的成本-效益法以及发展产生的成本-效果法、最小成本法和成本-效用法，并在整个发展过程中结合数学模型如决策树模型、马可夫模型、蒙特卡罗模型等的应用，不断完善着药物经济学的评价方法体系。

3 药物经济学评价的方法学发展

3.1 成本-效益法

成本-效益法是将所有投入、产出均转化为货币指标后再对方案进行评价的方法。早在20世纪初期，美国政府就应用成本-效益法来分析经济投资活动，最早的案例是20世纪20年代美国政府对其水域资源开发工程的合理性评估，而后该方法逐渐延伸用于其他项目的评估。1966年Rice发表了《Estimating the Cost of Illness（疾病成本的估算）》一文，标志着成本-效益法正式应用于药物经济学领域[5]。成本效益分析的重要前提假设是，在资源有限的情况下使各种医药卫生资源得到充分应用，基本思想则在于把治疗方案的成本和效果都用货币值来表示，适用于单个或者多个方案的比较评价。成本-效益法后来逐步得到完善，形成了以净现值法和效益成本比率法为主的方法学框架，而且效益的分类以及各种成本的确定与测算亦更细化，夯实了成本-效益法的评价方法体系。当然，该方法也存在一些缺点，如用货币值来衡量药物的治疗效果难度较大，有些治疗效果还涉及到伦理学/道德问题。

3.2 成本-效果法

20世纪初期，美国陆军工程兵部队应用成本-效果法进行河流和港口工程的选择，由此成为该法的最早实践者。到20世纪80年代，日本和墨西哥等国也开始应用成本-效果法进行政府决策。1980年Shoenbaum提出，该法应与临床药理试验同时进行，这样才能最大程度地帮助临床医师进行医疗决策，从而拉开了成本-效果法正式应用于药物经济学的序幕[6]。成本-效果法直接使用治疗方案实施后的临床效果指标与成本的货币值进行比较，以成本效果比的形式为决策部门提供依据。成本-效果法后已逐渐形成以平均成本效果比和增量成本效果比为主体的方法框架，并在不断探讨临床效果指标的分类，以促进指标选择的科学性。成本-效果法的不足之处在于以单个效果指标进行评价不够全面[7]，而且其只能在同种疾病的不同方案之间作药物经济学评价。

3.3 最小成本法

最小成本法可以看作是成本-效益法和成本-效果法的衍生特例，是基于这两种方法的成本最小方案的选取。有些时候如在比较同类药物时，被比较的两个治疗方案的效益或效果可能相差无几，此时可只比较方案的成本[8]，即成本最小的方案是最理想的方案，从而使问题简单化。可以说，最小成本法是药物经济学评价方法发展的产物，体现了其方法体系的不断发展和完善。当然，最小成本法也有局限性，如不易验证不同方案获得的结果等价等。

3.4 成本-效用法

20世纪80年代后期起，成本-效用法成为药物经济学的评价热点并日益受到卫生部门的关注[9]，这与药品研发越来越关注患者的生活质量以及患者有更高的卫生服务需求有关。与之前三种方法不同的是，成本-效用法不仅分析以货币值为表现形式的成本，还分析与患者满意度相关的成本，效用则通过“质量调整生命年”这一指标来体现，充分考虑了患者心理的主观感受，从而达到治疗效果的数量和质量的统一。评价者还不断考量效用的评价方法，发展了标准博弈法和时间权衡法等评价方法，方便受众理解成本效用比的概念。成本效用分析的结果与生命质量密切相关，符合卫生和药学保健的需要[10]。但因效用测算比较困难，该法的应用成本和难度均有所增加。

4 药物经济学评价的常用模型

4.1 决策树模型

决策树模型源于20世纪20年代的博弈论，20世纪60年代后期开始应用于医药卫生领域，是现较为人熟悉的决策分析模型之一，适用于对短期治疗结果的评价[11]。决策树模型利用不同治疗方案的不同治疗效果和成本来构建决策树（图1），具体由药物治疗方案的决策点（图1中的“□”）和状态点（图1中的“○”）构成。每一个状态点都会产生一定的结果的概率以及与此相对应的成本，而后再根据这些数据计算总体的结果和成本。决策树模型是利用数学模型解决复杂决策问题的一种方法，其以不同方案产生的不同结果的概率和成本为依据[12]，用图形表示各方案的状态、治疗结果、结果概率及效用等要素，整个决策分析过程直观、条理清晰。

图1 决策树模型示例

4.2 马可夫模型

马可夫模型在医药领域的应用始于20世纪80年代，多见于拟合慢性疾病的发展过程。疾病、尤其是慢性疾病的发展有各种不同的阶段和状态，不同状态之间又有转换概率（如糖尿病患儿会突发并发症），而特定干预措施可影响患者在不同状态上的分布并影响各状态间的转换概率[13]。由于医疗服务的不确定性，这种状态与概率在特定情况下是随机的不确定性事件，这就是马可夫模型能应用于成本效果分析的理论依据，也是其应用越来越广泛的基本原因。在应用马可夫模型时，首先需要结合评价目的将疾病过程划分为不同的状态，并将所有发生的事件模拟成状态间相关转换过程，同时确定具体的时间周期（特定状态的停留时间），而后再根据不同状态概率和时间周期计算各状态的资源消耗和健康结果[14]。马可夫模型最适用于状态明确、无重复性事件和转换简单的疾病（如较少出现病情反复的急性疾病）治疗分析。相比之下，决策树模型采用平均时间、平均概率、平均成本等作为计算的关键信息，要求同一状态下观察对象的齐同性较好、维持时间较为均衡和不确定性事件较少。但在很多慢性疾病的治疗中，特定状态下的维持时间和特定事件出现的早晚均有很大的不确定性，故更适合采用马可夫模型。

5 结语

国际上大部分发达国家都成立了国家层面的药物经济学评价中心，大力培养药物经济学专业人才，药物经济学评价也更趋向于标准化、可操作化和本土化。其中，标准化有利于保证评价结果的可靠性和可比性；可操作化有利于推动理论与实际结合，促进药物经济学评价体系的完善；本土化则有利于各国药物经济学评价指南的制定，为各国医药卫生事业的发展做出贡献。我国应汲取国外的成功经验，结合自身医药卫生事业的特点，引导国内知名医药院校开展药物经济学评价，同时加快药物经济学人才队伍的建设，多与其他国家开展合作和交流，继续完善我国的药物经济学评价指南，建立我国的药物经济学评价体系并不断予于完善。

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