申屠红英

（浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310003）

天疱疮是一组由表皮细胞松解引起的自身免疫性慢性大疱性皮肤病。特点是在皮肤及粘膜上出现松弛性水疱或大疱，疱易破呈糜烂面，棘细胞松解征（Nikolsky sign，尼氏征）阳性，组织病理为表皮内水疱，血清中和表皮细胞间存在IgG 型的抗桥粒芯糖蛋白抗体，又称天疱疮抗体。重症者并发感染、败血症可危及生命，激素副反应、继发感染或全身衰竭是导致死亡的主要因素。我科2014年共收治8例重症天疱疮患者，经过积极的治疗和护理，7 例患者愈合，1 例自动出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组8例患者都表现为全身散在表皮剥脱，全身皮肤潮红，红斑基础上出现松弛水疱，疱壁受外力大片剥脱，与Ⅱ°烧伤皮损相似。5例患者口腔、眼部、会阴黏膜均受累；3例背部、臀部、肩胛部皮损相当于深Ⅱ°烧伤创面，皮损面积达30%。3 例患者昏迷，5 例患者意识清楚。

1.2 结果：患者入院后均及时给予大剂量糖皮质激素，地塞米松15－20mg／d或甲强龙80－160mg／d加入生理盐水250～500mL中静滴，病情控制后改为强的松或美卓乐口服。同时予抗过敏、抗感染、调节免疫、补充蛋白质等对症支持治疗。进行药物治疗的同时予无菌凡士林纱布包敷，隔日1次。治愈6例，未愈2例。

2 护理体会

2.1 病情观察：密切观察病人的生命体征变化：观察患者体温变化，1－2h测体温一次，预防继发感染，高烧时除药物降温外，必要时给予物理降温，如在颈部、腋窝、腹股沟等大动脉无破损处冰袋降温；观察患者血压、脉搏变化，1－2h监测一次，血压稳定时改每4h测一次，袖带贴皮肤处加无菌纱布缠绕皮肤。根据脉率血压高低，及时调节输液速度，以使机体适应达到及时补液目的，脉率增快与体温升高同步可给予降温，血压升高可因使用糖皮质激索所致水钠漪留引起，遵医嘱给予利尿降压药。了解患者皮肤疼痛的性质和程度，必要时对症处理，采用转移注意力的方法减轻疼痛，发现新的水疱及时处理，保护旧疮面不感染。同时昏迷病人除观察生命体征外，还要密切关注呼吸、意识变化，注意翻身，预防窒息、心跳骤停、压疮等发生。

2.2 皮肤护理：病人在入院后遵医嘱首先做好创面的细菌培养及药敏。对于疱液浑浊、大的、充盈的水疱碘伏常规消毒后，用一次性注射器沿疱壁下缘将疱液抽吸干净；小的水疱，皮肤可自行吸收，注意保护水疱的完整，以防感染。皮损结痂干裂处，患者常感疼痛难忍，可予以抗生素、激素类软膏涂擦，待痂皮软化后用镊子除去，同时加用凡士林油纱布外敷。对糜烂渗出部位用雷夫奴尔液、硼酸等湿敷，每日换药2次。对于背部骶尾部有大面积糜烂渗出的病人以新型藻酸钙敷料控制渗液保护创面，以利于病人夜间平卧休息。创面换药严格遵守无菌操作，换药次数以皮肤损伤情况而定，渗液较多时主张每天2次。

2.3 黏膜护理：患者可出现眼睑表皮糜烂，结膜充血，分泌物增多，双眼睑粘连，不能睁开，视物模糊，甚至角膜受累，导致失明等，眼部护理尤为重要。用生理盐水冲洗双眼，每日2－3次，用无菌玻璃棒剥离球结膜与内睑黏膜之间粘连处每日1 ～2 次。0.25% 氯霉素滴眼液、玻璃酸钠滴眼液滴双眼，滴眼时嘱患者轻轻转动眼球，并闭眼5分钟。晚上涂红霉素眼膏，防止粘连，每次滴眼液前应将眼部的药膏及分泌物清除。鼻腔黏膜可出现出血，引起鼻腔堵塞、干燥，予生理盐水滴入鼻腔，使鼻腔分泌物及血痂软化后，用无菌镊轻轻夹出，再涂以红霉素软膏，每日4 次。患者口唇、口腔黏膜及舌部受累，口唇出血、疼痛无法张口，进食困难，口腔分泌物增多时，可使用生理盐水或0.2% 呋喃西林液清洗口腔，每日2－3次；口腔黏膜有溃疡时，遵医嘱予碱性漱口液中加用利多卡因5ml或地塞米松10mg加庆大霉素16万U，嘱患者在每次进餐前10min含漱，以缓解疼痛，4次／d（三餐后及睡前）。鼓励患者勤漱口、多饮水，保持口腔清洁；如口腔内发现真菌感染时，用2% ～4% 碳酸氢钠（小苏打）溶液清洗口腔，使用抗真菌药物。会阴部受损时，女患者每日稀碘伏消毒会阴2 次；男患者每日用1∶8 000高锰酸钾液棉球清洗糜烂面，分泌物多时，采用湿敷。湿敷时应注意将阴茎、阴囊隔开，糜烂面无渗出处用莫匹罗星软膏（百多邦）。排粪便后及时清洁肛周。

2.4 心理护理：天疱疮起病急、病情重、病程长、易复发、并发症多且不易治愈，常常使得病人产生恐惧、焦虑、悲观情绪，长期使用激素的病人还可能出现激动、失眠、欣快、妄想等精神神经症状，个别病人可诱发精神病，癫痫病人可诱发癫痫发作，因此，护理人员多巡视病房，观察病人的情况，给予患者关心、鼓励，多与患者沟通，以增加患者及家属战胜疾病的信心。

2.5 环境消毒隔离：病人安排单间，紫外线空气消毒每天2次，每次30min，室内地面及设施每天予以5%的含氯消毒液擦拭，保持适宜的温度、湿度，同时注意保暖，以防感冒。同时患者因皮损范围广，表皮呈现大片糜烂面，一般予床单上放置棉大单，其上再放置一次性无菌大单，被套及床单均高压消毒灭菌后使用，及时更换。

2.6 饮食护理：因天疱疮是一种自身免疫性疾病，水疱、糜烂、渗液可使病人出现电解质紊乱和营养不良，如低蛋白血症、低钾、低钙等，加上口腔黏膜糜烂，病人无法正常进食。为保证病人的营养需求，依据病情选择合适饮食，由流食到普食，选择高蛋白、高热量、高维生素的低盐饮食，如：鸡蛋、瘦肉、新果汁等。嘱其多饮水，以补充液体消耗。少食多餐，忌冷、硬及辛辣刺激性食物，病情严重无法进食的病人给予静脉营养补液治疗。

2.7 用药观察：糖皮质激素是治疗天疱疮的首选药物，但因所需激素用量大，且疗程长，容易出现副作用及并发症，加强其护理是十分重要的。因此天疱疮患者应用激素的同时，会口服钙尔奇D片，口服或静滴护胃药如金奥康、兰索，氯化钾片，静滴抗生素，记24小时出入量等，预防骨折、消化性溃疡、电解质紊乱、加重感染等并发症的发生。由于免疫功能低下，且蛋白质消耗增高，合成减少，可造成低蛋白血症，故给予白蛋白静滴。同时本科2例患者加用了人血丙种免疫球蛋白：因本药既能抑制天疱疮抗体的致病作用和炎症介质的发生，又能作为调理素中和病原微生物，对原发病还是继发感染预防都有利，使患者水疱、糜烂明显好转，减少了感染的发生。剂量≥400mg（kg.d），连续用3天。

2.8 出院指导：天疱疮患者长期、大剂量应用糖皮质激素等免疫抑制剂后，可引起感染、大量体液丢失、低蛋白血症、恶病质等甚者危及生命，因此出院时因嘱病人按医嘱正确用药，激素用量定时、定量，不可随意增减，同时定期复查，并告知病人加强自身的自我监测，尤其是血糖、血压、皮肤损伤的变化，激素多宜晨起顿服，服药前尽量进食，减少不良反应。平时注意避免疲劳、感冒等诱发因素，同时避免诱发药物，预防并发症的发生。饮食上加强营养，给予高蛋白、高热量、富含多种维生素、含钙丰富、易消化和粗纤维食物，避免摄人辛辣刺激食物，多饮水，保持大便通畅。

［1］ 尹璐，戴逸楠，富彦财，等.改良大面积烧伤创面护理用于大疱性表皮松解坏死型药疹创面护理的体会［J］.实用皮肤病学杂志，2013，6（4）：234－235

［2］ 黄芳，宗岩，曹春艳.激素免疫抑制剂联合治疗61例寻常型天疱疮的观察与护理［J］.全科护理，2012，10（3）：700－701