吴慧晶 傅小蓉 黄春霞

（福建省泉州市第180医院肾脏风湿科 福建 泉州 362000）

慢性肾脏病（CKD），即各种程度慢性肾脏结构和功能障碍，己成为全球范围严重影响人类健康的主要疾病之一。近年来随着生活水平及生活方式不断改变CKD患者逐年上升，慢病［1］管理有助于延缓其进展成疗费用高、死亡率高的终未期肾脏病。慢病管理是专科医生、药师、护士和营养师组成的一个团队，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓疾病进程，提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式［2］。对我院门诊就诊CKD1－4期69 例患者给予建档后进行慢病管理，现将工作的体会介绍如下。

1 临床资料

2014年10 月～2015年4月在我院肾脏风湿科门诊就诊的CKD1－4期，纳入建档标准：1.诊断明确。2.知情同意，自意参加慢病管理。3.年龄小于65岁。4.没有视力或听力障碍。5.文化程度：初中及以上。符合条件的对象共69例，其中女40例，男29，年龄18～65岁，所有病人均符合CKD1－4期标准，无其他合并症及并发症。

2 操作方法

全方位进行指导：一般情况了解和疾病宣教，个体化饮食处方，优质低蛋白饮食记录，血压、血糖的控制，定期体格检查和实验室检查。

2.1 一般情况了解和疾病宣教

2.1.1 了解患者的一般情况：现存的护理问题、家庭成员、医疗保障种类、饮食习惯。

2.1.2 疾病教育指导的时机：在确诊的初期，非常重要且必须由护士向病人讲解CKD1－4期的疾病的基本知识并计算CKD 处于哪一期，同时给予心理护理。

2.1.3 及时宣教相关知识：什么是CKD、血肌酐、尿蛋白、尿潜血等实验室检查报告，老年人常见的并发症（高血压，糖尿病，营养不良）。

2.2 个体化饮食处方

2.2.1 采用面谈形式，了解肾病患者的膳食结构和饮食习惯，包括食物种类、烹调加工的方式、摄入的量、餐次分配。

2.2.2 摄入量估算：常用24小时膳食回顾法：是目前获得个人膳食摄入量资料较常用的一种方法，发放三日饮食记录表，带回家填写。患者尽可能准确地回顾前一天的食物，一般选用3天连续调查方法，借助食物模型、家用量具或食物图谱对其食物摄入量进行估算。优点：耗时短，不需要较高文化，能得到个体的膳食营养素摄入状况。

2.2.3 个体化优质低蛋白饮食的处方：参考患者的饮食习惯结合使用开同的食谱计算器软件，输入患者的出生年月、身高、体重、血肌酐、尿素氮、白蛋白算出肾功能损害程度确定膳食每日每公斤体重蛋白质及热量的摄入量，优质蛋白质占50%以上［3］，尽量不选植物性蛋白质，能量供给、钠摄入量、充足矿物质和维生素，其膳食计划必须适合其个体需要。同时结合三日饮食回顾尽量不改变患者的饮食习惯得出每日摄入的饮食处方。患者根据饮食处方食用一周后，需复诊是否体重减轻或不能执行的困难及时给予重新调整饮食处方。

2.2.4 了解或学习技巧与技能：低蛋白饮食烹饪。

2.3 定期体格检查和实验室检查。检查项目：根据患者病情门诊随访，定期检查：进行体格检查（BMI、小腿围、握力）、血常规、尿常规、肾功、肝功、电解质等。

2.4 血压控制：积极配合医生，根据患者病情使用药物治疗方案、低盐饮食、生活方式和指导如何测量血压。

2.5 血糖控制：指导用药正确使用血糖仪、打胰岛素、低血糖居家处理等。

2.6 强化行为改变：制定具体的目标和实施方案［4］，确定达成的方案并强化教育连续性和终生制。知识不等于行为改变，改变生活方式的难度：听了但没有记住，记住了但不懂，懂了但不接受，接受了却没有付诸行动，行动了但是持续不久。知识只是外在因素之一，而社会环境、自我态度、主动意向等方面也决定了患者的行为是否改变，需鼓励患者和家属的共同参与正视问题不逃避。

2.6.1 提供良好舒适的环境，能够放松患者焦虑情绪。

2.6.2 教育的方式：小组辅导和个体化指导、门诊随访、电话随访；沟通交流：电话，邮件，网络聊天工具。鼓励患者和家属参与：CKD 门诊，知识性讲座，互动培训。

2.6.3 要不断更新知识和重温，评估患者对知识的掌握，不良生活模式的改变，依从性的提升，心理和精神状况的改变。理解患者对疾病的感受和认识水平、需要对具体情况进行修正变通、能够提供可信服的证据和数据（图表，示例）。

3 体会

3.1 CKD是个复杂与生活方式相关的慢性疾病疾病。严重性长期坚持CKD门诊随访，定期体格检查和实验室检查，与慢病管理团队讨论目前的治疗方案及下一步治疗评估判断。从而对健康危险因素的监测（发现健康问题），评价（认识健康问题），干预（解决健康问题），再监测，再评价，再干预不断循环，实现健康管理的最终目标。

3.2 患者的自我效能感［5］越高，就越有可能完成既定的行为，对自己的信心越强，产生消极的可能性越小。

3.3 有目标全方位的培训使患者能当认较专业有内涵的“患者”，尽一切可能让自己的精神和身体保持在最优状态，宗旨是使患者知道如何保持健康，在健康的生活方式下生活，并有能力做健康的选择。从容对待疾病，对最后进入尿毒症期做好充分的心理准备，预先做好腹透置入术、内瘘术。

3.4 节约透析或腹透的家庭费用，为国家节约的医疗费用。

3.5 医患沟通频率增多，促进医患关系和谐。

［1］ 丁全，陈世财.临床药师在慢病管理中的作用［J］.中国健康教育，2015，1（31）：90－91

［2］ 粱长秀，慢病管理中健康管理的应用［J］.中国社区医师：医学专业，2013，13（4）：211－212

［3］ 焦广宇，蒋卓勤.临床营养学［M］.人民卫生出版社，2002：1，355

［4］ 袁晓丹，楼青青，张丹毓.糖尿病个案管理模式的研究进展［J］.中华护理杂志，2013，48（1）：84－86

［5］ 张丽.自我效能护理干预在轻中型颅脑损伤病人康复期的应用效果观察［J］护理研究.2015，29（2）：635