曾 涛

（武汉市江汉区常青街社区卫生服务中心 湖北 武汉 430021）

现状分析

武汉市几年来逐渐加大了公共卫生经费的投入，不断完善公共卫生体系建设，加大全科医生慢病规范化管理培训，慢病防治工作取得了一定的成效，慢病网络化监测机制日益完善，通过医生的慢病管理、健康宣传和医疗干预，部分病人达到知、信、行的统一，以社区卫生服务为平台的管理模式已经取得了初步成效。

一、对慢病管理工作重视程度不够。许多社区卫生服务机构是自负盈亏的单位，把主要技术力量放在医疗创收上，以解决职工的工资和福利问题，未能有效地开展慢病监测、健康教育、预防保健等服务，给社区慢病管理带来困难，制约了社区慢病防治工作的进展。

二、人员相对不足。连续几年卫生系统一直将建档率纳入年度考核，中心编制有限，建立家庭档案及体检工作任务繁重，必须组织全院人员进行入户建档，体检等工作，很多人员身兼几职，首先必须完成本科室的工作任务，再牺牲休息时间来完成建档任务，每份档案要求每一项不能遗漏，同时完成其电子档案及台账，在行政手段的干预下，几乎每个中心发动全院职工建档，从区卫计委社卫科了解到江汉区历年累计建纸质版档案为57.7万人，历年累计建电子版档案49.4万人，数据庞大。对于当前的社区中医医生数量少，做真做好难度系数相当大。

三、大量“死”档、“废”档出现。武汉市近几年的城中村改造，中心商务区及城市干线道路建设等等，有大量房屋拆迁及新兴的住宅小区建立，人口流动数据庞大，许多居民搬迁、换号及新入住的来不及及时更新信息，部分联系不上，如此，建立的档案成为了“死”档、“废”档［1］。常青街社区现有规范化纸质版档案87270人，规范化电子版档案63065人，但存在24205人存在上述等问题无法更新档案，成了所谓的“死”档、“废”档，所占比例相当大。

四、部分随访成为形式化。患者的依从性不高，部分患者根本不接受医护人员入户上门随访，担心有安全方面的问题；部分患者受“专家”的影响，扭曲和放大社区中心中的不足。部分患者的随访工作慢病管理者有的只能靠电话问一下基本情况，从而完成考核任务。

五、网络信息化程度不够。虽然各社区卫生服务中心网络信息化相对几年前有大幅度提高，但是紧限于各社区中心，二级、三级医院的数据根本不能与社区信息互联互通，资源不能共享，对慢病的信息利用不够。

六、社区心理学、精神病学等方面的医生严重紧缺。常青街社区卫生服务中心开始进行医养融合工作近8年，他们选择入住的人群为失能、半失能的老人，在那里高血压、糖尿病能得到很好的控制，但对老年心里问题、精神问题等还是难以解决。

每个社区存在的问题可能不一样，但共性的问题可能差不多，针对上述问题，我们提出如下建议：

1、管理模式的改革。慢病管理是需要医生走出去，病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一。每个人完成的建档和随访数量只能算考核的内容之一。

2、政府主导完成各级医院的信息网络化建设。社区能了解各级医疗机构整合的信息资源将对慢病管理有非常大的帮助，从正面讲了解了患者的患病现状，从侧面讲弥补了因各种原因引起的慢病者流失，也为社区诊断提供有力证据［2］。

3、政策鼓励支持。武汉市2014年开始试点分级诊疗，社区卫生中心就诊的门诊量增多，这给公共卫生管理带来一定的便利，如果在社区慢病管理医生开具慢病药物上给于一定的优惠，相信许多慢病患者还是会选择社区的。

4、改变考核方式。考核上从数量要求到质量的转变，再根据患者的需求来决定其检查项目、健康教育方式、治疗方式及是否进行中医体质辨识。改变做电子档案、纸质档案与台账三者并存的局面，为慢病工作人员减负。

5、加强宣传。卫计委对社区的投入力度比较大，无论在硬件上还是软件上社区对比以前有了质的飞跃，但社会看社区卫生中心的眼光还是停留在几年前的水平，缺乏有效的宣传。很多社区早在2年前已经配备了DR 与彩超，我们的社区医生在部属三甲医院完成了三年的全科医师规范化培训，我们的居民并不清楚。

6、引进人才，进行针对性的培训。卫生部门每年对高血压、糖尿病等社区常见病、多发病关注程度较高，大部分医护来讲比较熟悉，适当引进心理、精神病学等专科人才，以弥补社区空白。

结论与展望

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一［3］。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势［4］。充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，使其得到持续、健康、高效的发展将产生巨大的社会效益和经济效益。

［1］ 叶金朝，马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨［J］.中华现代医学与临床，2006，5（5）：74－75

［2］ 王军莉.社区慢性病管理工作体系探讨［J］.江苏卫生保健，2009，11（2）：25－26

［3］ 郑翠红，曾丽华，李华萍，等.城镇高血压患者程序式居家护理的研究［J］.中华护理杂志，2009，9（10）：906－910

［4］ 金调娟.我院联合社区卫生服务中心积极开展慢性病健康教育的效果评价［J］.中国现代医生，2014.52，8，121－124