夏鸿 赵林 王大峰 李建华 马俊 张云 陆洪生 杜小亮

自制改良植骨器Wiltse入路经椎弓根打压植骨结合钉棒内固定系统治疗胸腰椎骨折

夏鸿 赵林 王大峰 李建华 马俊 张云 陆洪生 杜小亮

目的 探讨自制改良椎体植骨器Wiltse入路经椎弓根打压植骨治疗胸腰椎骨折的临床治疗效果。方法 使用云南省个旧市红河州第三人民医院自行设计的椎体内植骨器，采用后正中单切口Wiltse入路，经伤椎椎弓根将同种异体骨或自体骨打压植骨于伤椎椎体内，结合钉棒内固定系统治疗29例新鲜胸腰椎骨折。结果 对所有患者进行随访，术后10～14个月伤椎全部骨替代完成达骨愈合标准，伤椎压缩高度由术前28%～65%上升到术后86%～98%，末次随访时伤椎高度较术后无明显丢失，未出现内固定物松动及断裂现象。结论 该手术入路及器械操作简单、安全，对椎旁肌和胸腰背神经后支损伤小，不易出现腰背痛。植骨器不容易导致伤椎椎弓根破裂，可明显缩短植骨手术时间，能有效减少术中出血，可防止内固定出现松动、断裂和伤椎椎体高度丢失等并发症的发生，可缩短骨愈合时间。

胸腰椎新鲜骨折；自制椎体植骨器；手术入路；打压植骨

胸腰椎骨折是临床常见病，对于合并脊髓损伤患者,脊髓和神经根彻底减压是神经功能恢复的重要环节，对于无神经损伤患者，对伤椎椎体高度及强度的恢复是远期疗效的关键点。单纯椎体复位固定，不易恢复伤椎的高度及强度，容易出现所谓的“空壳”现象及内固定物的松动、断裂现象[1]。内固定取出后容易出现伤椎不同程度高度丢失、塌陷及后凸畸形[2]等情况发生。早期对于胸腰椎骨折进行良好复位和坚强固定的同时，通过椎弓根打压植骨，可有效恢复伤椎的高度及强度，促进骨愈合。2011年3月～2014年4月，本院使用自行改良设计的椎体内植骨器，采用后正中单切口Wiltse椎旁入路经伤椎椎弓根将同种异体骨或自体骨打压植骨于伤椎椎体内，结合钉棒内固定系统治疗29例新鲜胸腰椎骨折，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月～2014年4月在本院接受治疗的29例患者，男24例，女5例，年龄18～69岁。受伤原因：高处坠落伤5例，车祸伤4例，重物砸伤16例，滑跌伤4例，有3例合并胸部外伤。所有患者均为非病理性骨折，骨折按AO分型[3]:A 1型压缩性骨折13例，A 2型劈裂骨折6例，A 3型爆裂性骨折10例。29例中有8例伴有脊髓损伤，神经功能损伤按Frankel分级：B级4例，C级2例，D级2例。术前腰痛Denis分级：P 5级21例、P 6级8例。受伤至手术时间6 h～10 d,平均4.5天。本组病例中单纯行后路经双侧椎弓根打压植骨+钉棒系统内固定治疗21例，行后路椎板切开减压+椎体塌陷复位+经双侧椎弓根打压植骨+钉棒系统内固定8例。

1.2 入选标准[4]（1）年龄：18～69岁，腰椎X线片无严重骨质疏松表现；（2）椎体压缩≥30%,后凸畸形≥10%，椎管内骨块侵占≤50%，不伴或伴不完全性脊髓损伤；（3）伤椎至少有一侧椎弓根完整。

1.3 材料 内固定材料为常州创生医疗器械有限公司GSS-II脊柱钉棒系统和山东威高医疗器械有限公司GSS-II脊柱钉棒系统，同种异体骨为北京鑫康辰公司提供。

1.4 植骨器的设计及制作 自行设计的植骨器有五个部件组成（如图1），一件为2～6 mm直径的五个套逐级扩张套管，两件为直径5 mm、内径4 mm自制的专用植骨器械管道，一为平头，一为斜坡状，一为可组装带调节器漏斗，其干中空；另外两件为送骨棒，一为平头，一为子弹头。椎弓根开路器为常规椎弓根开路器，逐级扩张套管经椎弓根拧入时可以安全控制通道植入的深度和保护套管不变形；同时可减少椎弓根发生破裂；斜坡状植骨套管和子弹头送骨棒可将植入的骨向不同的方向充填。

图1 植骨器组成构件

1.5 手术方法 在全麻下，患者取俯卧位于俯卧架上，腹部悬空。C臂透视下定位以伤椎椎体为中心、上下椎体横突为上下缘，作后正中单一切口，依次切开皮肤及皮下组织、保留棘上韧带、沿棘突旁切开深筋膜、显露椎旁肌，于两侧旁开1.5～2.5 cm处，用手指触摸多裂肌与最长肌的肌间隙，钝性分离至关节突，保留关节囊，胸腰椎仅显露关节突关节面垂直延长线与横突水平中位线交点的进钉点，腰椎仅显露“人字嵴”顶点进钉点。确定进钉点后，依次于伤椎上下相邻节段椎体经椎弓根拧入合适长度4枚椎弓根螺钉。安装固定椎弓根连接棒，并进行纵向撑开和横向提拉复位伤椎，术中X线透视，证实椎弓根钉位置正确及复位满意后，拆除一侧连接棒，对于术前垂直爆裂型骨折有骨折块突入椎管伴有神经症状者，常规行椎管探查减压，对于无神经压迫症状的患者则直接复位。沿骨折椎体椎弓根钻孔，用逐级套管将椎弓根孔扩大到5 mm,使用直径5 mm、内径4 mm自制带漏斗专用植骨器械通道将减压时咬下的骨粒及取髂后松质骨剔除软组织或用同种异体松质骨，修剪成3 mm×3 mm骨粒。经椎弓根向椎体内打压植骨至满意，经该侧椎弓根于椎骨植骨下拧入直径及长度适宜多轴椎弓根螺钉，安装固定椎弓根连接棒，再拆除对侧连接棒，用同样方法经椎弓根打压植入足量骨粒，本组植骨量10～21 mL（打压植骨前骨粒），经该侧椎弓根拧入直径及长度适宜多轴椎弓根螺钉，安装固定该侧连接棒，双侧放置引流管。

1.6 术后处理 术前半小时及术后预防性使用抗生素各1次，术后48 h内拔出引流管，早期行腰背肌及双下肢肌力锻炼。术后3～7 d在支具保护下拄双拐下床活动术后第2天、3、6、9、12个月时以及拆除内固定后均行X线片、CT片检查，观察伤椎复位、椎体高度变化、后凸Cobb角变化及植骨区骨被替代情况，以及拆除内固定后椎体活动变化。见图2。

图2 典型病例手术前、手术中及手术后图片注：A、B：术前正侧位X片；C：CT片；D、E：术中植骨；F、G：术后正侧位X片；H：术后CT片

2 结果

本组病例均顺利完成手术，均为双侧经椎弓根打压植骨，伤椎经打压植骨后均植入多轴椎弓根螺钉，手术时间100～180 min，植骨手术时间较改良前缩短30～60 min，术中出血约80～300 mL,术后切口均为Ⅰ期愈合，所有患者均获得随访，时间10～36个月，平均18个月。术后病人X线片、CT片显示植入骨充填及椎体高度完好，未见植入骨明显突入椎管内，术后3～6个月有部分骨替代，6～10个月骨缺损处出现骨硬化带及大部分骨组织，10～14个月全部骨替代完成，椎体前缘高度比值由术前28%～65%上升到术后86%～98%，末次随访时高度无明显高度丢失，未出现内固定松动断裂，内固定装置术后10～12个月取出6例，12～15个月取出15例，8例行椎板切开减压患者未行内固定取出。21例取出内固定装置患者3个月后复查X线片伤椎高度与内固定取出前无明显变化。且固定节段胸腰椎活动度逐渐明显恢复。末次随访时伤椎前后缘椎体压缩率、椎管侵占率及后凸Cobb角均较术前明显改善，末次随访神经功能比较：术前B级恢复至C级1例，D级3例；C级恢复至E级2例；D级恢复至E级2例。腰痛Denis分级：P 1（无痛）23例，P 2（偶有微痛）5例，P 3（中度痛，偶服药）1例，P 4（重度痛，经常服药）0例。随访21例拆除内固定装置患者，一年后没出现椎体高度明显丢失，且固定椎体节段活动度逐渐恢复，典型病例见图3。

图3 典型病例患者影像学特点注：A、B：术前正侧位X线片；C、D：术后10个月正侧位X线片；E、F：内固定拆除后过伸、过屈位X线片

3 讨论

后路钉棒内固定系统治疗胸腰椎骨折主要优势是通过植入的椎弓根钉对椎体进行三维矫形及三维固定，有效恢复椎体高度，矫正畸形[5]。传统单纯内固定即使能恢复伤椎的高度，但由于伤椎椎体的中板和骨小梁结构遭到破坏，即使能恢复到正常高度及形态，但在椎体内部存在“蛋壳”样空腔，往往会导致骨折不愈合或延迟愈合及伤椎抗压缩强度较低，最终易导致内固定系统松动、断裂、再发骨折、后凸畸形、腰背部疼痛[6]等并发症发生。并且多数病人不能在18个月内取出内固定物，对脊柱节段运动影响较大，亦对患者生活及工作影响较大。胸腰椎骨折手术是否植骨、植骨方法、是否充分植骨和手术技巧等对远近期手术效果和并发症的发生有显著影响，尤其伤椎椎体内是否植骨、植骨量的多少对伤椎骨愈合时间和椎体强度的恢复有明显影响，对远期椎体高度丢失、强度及椎管侵占率有明显影响[7]。本组病例研究结果表明，有效打压植骨并同时进行伤椎固定对近期、远期疗效起决定性作用。

本研究中的病例均采用后正中单切口Wiltse手术入路，与传统后正中手术入路比较，仅需显露椎弓根钉的进钉点即可为椎弓根螺钉植入提供足够手术视野，避免了剥离关节突关节囊、椎旁肌及侧方大幅度牵拉而损伤胸腰背神经后支和腰动脉背侧支，可防止骶棘肌失神经性萎缩，同时保留软组织张力带的完整性，故对脊柱的稳定性干扰小，具有术中创伤小、出血少、术后引流量少、术后疼痛持续时间短、疼痛程度低、术后恢复快等优点［8］，符合微创理念。

本组病例研究具有以下优点：（1）自制椎体内植骨器具有管壁薄、内径大、便于有效快速植骨，节省手术时间。（2）逐级扩张套管不易导致椎弓根破裂，不易伤及脊髓和神经根，植骨通道不影响伤椎椎弓根钉植入的稳定性。（3）手术操作简单安全：椎体植骨器植入如同椎弓根钉植入方法，逐级扩张套管植骨器经椎弓根开孔后逐级旋入椎体内，其旋入的深度和角度在C臂机透视下可准确到达。（4）打压植骨充填满意：植骨时通过植骨器逆时针旋转，边植骨边退出，同时利用套筒斜面或子弹头送骨棒将植骨颗粒送到不同方向，从而使伤椎达到满意植骨标准。（5）本组病例经随访均未出现继发性椎弓根破裂，未发现植骨颗粒突入椎管，无继发性神经功能损害，未出现椎弓根螺钉松动和断裂，术后伤椎的高度和强度较术前有明显提高，

尽管近期取得满意的临床效果，但由于缺乏长期随访，尤其是取出内固定后长期病例随访，其远期疗效有待进一步观察。

综上所述，该方法具有手术入路及器械操作简单、安全，对椎旁肌和胸腰背神经后支损伤小，不易出现腰背痛等优点。植骨器不易导致伤椎椎弓根破裂，可明显缩短植骨手术时间并有效减少术中出血。伤椎经充分打压植骨及固定可维持伤椎高度和强度，可防止后期内固定松动、断裂和伤椎椎体高度丢失等并发症发生。同时可缩短伤椎骨愈合时间，行内固定物取出后可恢复固定椎体运动节段，具有一定的临床推广价值。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.042

云南 661000 云南省个旧市红河州第三人民医院骨科 （夏鸿 赵林 王大峰 李建华 马俊 张云 陆洪生 杜小亮）