王越凤　刘高焰　陈涛

【摘要】 目的 观察肌壁大部切除-子宫重建术（MURU）联合曼月乐（MIR）治疗中、重度子宫腺肌病（ADE）的疗效。

方法 选择2011年5月至2013年5月住院治疗的有保留子宫意愿的中、重度ADE患者100例作为研究对象。根据超声检测的子宫肌壁厚度及腺肌瘤的最大直径将患者分成两组，中度组52例，重度组48例。两组患者均给予MURU联合MIR治疗。对比观察两组手术时间、术中出血量，痛经评分及经量评分，治疗前后患者的血清糖类抗原125（CA125）。

结果 中度组患者手术时间显著短于重度组（P<0.01），术中出血量显著少于重度组（P<0.01）。治疗后两组痛经评分均降为0分，两组经量评分均显著降低（P<0.01），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组CA125值均显著下降（P<0.01）、子宫体积均显著缩小（P<0.01），治疗后重度组患者的CA125值显著高于中度组（P<0.01）。两组子宫肌壁重量比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后及治疗期间无并发症发生。

结论 MURU联合MIR治疗中、重度ADE疗效显著，具有较好的安全性，值得推广。

【关键词】 肌壁大部切除；子宫重建术；曼月乐；子宫腺肌病

中图分类号：R713.4 文献标识码：A

【Abstract】 Objective To study the efficacy of major uterine wall resection-reconstruction of the uterus （MURU） combined with mirena （MIR） in the treatment of moderate and severe adenomyosis（ADE）.

Methods 100 cases of moderate and severe ADE―who admitted to our hospital from May，2011 to May，2013 and had the wish to keep their uterus―were selected as the study objects.They were divided into moderate group（52 cases） and severe group（48 cases） according to uterine muscle wall thickness and maximum diameter of ADE displayed by ultrasonography.Both groups were treated with MURU combined with MIR.Then，operation time，blood loss during operation，dysmenorrhea score，menstrual blood volume score，serum carbohydrate and serum carbohydrate antigen 125 （CA125） before and after treatment were observed and compared between groups.

Results Operation time of the moderate group was significantly shorter than that of the severe group（P<001），and blood loss during operation was less than that of the severe group（P<0.01）.After treatment，dysmenorrhea scores of both groups reduced to 0，and menstrual blood volume scores all significantly decreased （P<0.01），no statistically significant difference was found in the comparison among groups（P>0.05）.After treatment，values of CA125 of both groups significantly decreased （P<0.01），volume of uterus of both groups shrinked （P<0.01），and value of CA125 of the severe group was significantly higher than that of the moderate group（P<0.01）.Difference of weights of uterine wall of both groups was not statistically significant（P>0.05）.No complications were found in both groups during and after operation.

Conclusion MURU combined with MIR has obvious therapeutic effect in the treatment of moderate and severe ADE with relatively high security.Thus，it is worthy of application and popularization in clinic.

【Key words】 major uterine wall resection；uterine reconstruction；mirena；adenomyosisendprint

子宫腺肌病（Adenomyosis，ADE）是一种妇科多发病，以经量多、经期长及逐渐加剧的进行性痛经为显著症状，多认为子宫腺肌症是基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质的结果，对其自身生殖健康及生活质量均产生一定影响[1]。目前尚无根治本病的有效药物，传统的治疗为子宫全切术。术后失去生育功能且对部分患者的生理和心理均有不同程度的影响。因此，对ADE患者进行及时、科学的治疗显得尤为必要。本研究旨在探讨肌壁大部切除-子宫重建术（Major uterine wall resection and reconstruction of the uterus，MURU）联合曼月乐（Mirena，MIR）治疗中、重度ADE患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月至2013年5月在我院治疗的中、重度ADE患者100例作为研究对象，年龄25至52 岁，平均（38.3±3.7）岁。根据超声检测的子宫肌壁厚度以及腺肌瘤的最大直径将ADE患者分成中度组、重度组。中度组52例，患者肌壁厚度或腺肌瘤的最大直径介于35～49 mm间；年龄25～50岁，平均（37.9±2.9）岁。重度组48例，患者肌壁厚度或腺肌瘤的最大直径≥50 mm；年龄28～52岁，平均（39.2±1.4）岁。两组患者的年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例入选和排除标准

入选标准[2]：所有患者均有痛经病史，经过妇科检查或阴道彩超、血清糖类抗原125（CA125）水平检测确诊为ADE，且有保留子宫意愿的患者。排除标准[3]：轻度ADE患者，有恶性肿瘤及无法获得随访者，有子宫切除意愿者。

1.3 手术及治疗方法

对两组患者进行MURU手术，主要过程为：麻醉后进行常规开腹，以布巾钳夹住宫体肌壁，提至腹壁外，将止血带在子宫峡部偏下环扎，顺子宫中线抑或是旁开中线行纵向切开，直达宫腔底部，在浆肌层下大约0.5 cm处朝两侧和宫颈方向将浆肌层和肌壁分离到子宫峡部处。内膜外大约0.5 cm位置切开肌壁，往下逐渐切开直达峡部和外切口交汇，将肌壁切除。而后修剪患者多余的浆肌层和黏膜层，剪去MIR多余尾丝，存留4 cm，在末端打结，将其置入宫腔中，以2/0可吸收线行褥式内翻缝合并关闭黏膜层重建宫腔，再以2/0线使两侧被修剪的浆肌层朝中线靠拢，行间断缝合后关闭无效腔，剩余浆肌层及黏膜层使其重新构成新子宫壁。在皮肤上用3/0可吸收线行连续性褥式外翻缝合，用缩宫素或前列腺素进行止血。统计并记录患者的手术时间和出血量，对切除的全部子宫肌壁组织进行称重，并测量体积。

1.4 观察指标的检测及方法

根据公式V=π/6abc计算子宫体积（V是体积，a、b、c分别是超声测得的子宫长径、横径及厚度）。体积测量步骤为将切除的肌壁组织放在天平上进行称重后另放进盛满水的有关容器内，将溢出的水体积测量后记为切除的肌壁组织体积。痛经评分依照视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评分标准，经量评分根据患者手术前后的经量进行评估，分别为5分至0分，分值越高，则经量越多。采用放射免疫分析法检测治疗前后患者的CA125。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量比较

中度组患者手术时间显著短于重度组（P<0.01），术中出血量显著少于重度组（P<0.01）。见表1。

2.2 两组痛经评分及经量评分对比

治疗后两组痛经评分均为0，经量评分均显著降低（P<001），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组CA125、子宫体积及子宫肌壁重量比较

治疗后两组CA125值均显著下降（P<0.01），子宫体积均显著缩小（P<0.01），治疗后重度组患者的CA125值显著高于中度组（P<0.01）。两组子宫肌壁重量比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组术后并发症发生情况 两组在接受手术后，均无明显并发症发生，临床症状的恢复情况均较好。

3 讨 论

ADE属于妇科常见病，其发病率约占女性人群的10%，近年来其发病率有上升趋势，此病患者的痛经及月经异常等症状较为剧烈，对患者生殖健康及日常生活质量造成较大影响[4]。对于ADE的治疗，临床有各类保守疗法，然而大都存在诸如治疗不彻底及容易复发的问题，针对病变严重者，是首选手术方案。近年来，国外有报道称[5]，MURU联合MIR对ADE有较好的治疗效果，国内则鲜有报道，为进一步证实此治疗方案的临床疗效。笔者对我院中、重度ADE患者实施MURU联合MIR治疗，以期为探索更好的临床方案贡献一定的理论支持。

本研究发现，治疗后两组痛经评分均降为0分，经量评分均显著降低（P<0.01），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组CA125值均显著下降（P<0.01）、子宫体积均显著缩小（P<001），治疗后重度组患者的CA125值显著高于中度组（P<001）。两组子宫肌壁重量比较差异无统计学意义（P>0.05）。提示MURU联合MIR治疗中度、重度ADE患者均有较好的疗效，与文献[5]报道相符。ADE常伴有明显的痛经及经量增多，而痛经原因往往是患者异位病灶中发生的反复出血及纤维化[6]。经量增多则主要是内膜面积变大，肌壁对于血管产生的钳闭作用变弱或者消失导致[7]。经过MURU联合MIR治疗后，MURU最大限度对患者子宫病灶进行了切除，同时缩小了宫腔，有利于症状的恢复；MIR亦具有减少患者经量及在一定程度上治疗ADE的疗效，其机制可能是MIR中含有的左炔诺酮可在患者子宫内膜中保持较高的浓度，且为持续性作用，从根本上缓解了子宫内膜的有关病理状态[8～9]。同时，MIR与异位病灶处于孕激素的作用之下发生了一系列的生化反应更有利于症状缓解[10]。MURU联合MIR可发挥协同增效作用，促使患者痛经及经量过多的症状得到显著改善[11]。两组在接受手术后，均无明显并发症产生，临床症状的恢复情况均较好。这表明MURU联合MIR的安全性较高，对患者身体健康无不良影响。本研究还发现，中度组患者手术时间显著短于重度组（P<0.01），术中出血量显著少于重度组（P<0.01），治疗后重度组患者的CA125值显著高于中度组（P<0.01）。手术时间、术中出血量的差异可能与重度患者肌壁厚度或腺肌瘤的直径更大，手术操作相对复杂有关，CA125值更高，考虑与疾病严重程度有关。通过本研究及结合多年临床治疗经验，我们认为以下几点需要注意[12]：①手术中浆肌层及黏膜层所留取的组织厚度应≤1.0 cm。②宫腔缩小到刚能置入1枚MIR为宜。③中线缝合患者浆肌层及黏膜下层应尽量修剪多余组织，从而更好地缩小重建之后的子宫体积[13]。缝合过程则需注意钩底，完全关闭层间无效腔，避免出血。④手术中利用电刀不仅能够节省体力，还可一定程度地破坏残留病灶组织，术毕缝合时需注意对称性，尽量使重建子宫的外形与正常子宫形态趋于一致。endprint

综上所述，MURU联合MIR治疗中、重度ADE疗效显著，安全性较高，术后无明显并发症，值得在临床上推广。

参 考 文 献

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（收稿日期：2015-01-29 修回日期：2015-04-23）

（编辑：梁明佩）endprint